社会支持与初发Ⅱ型糖尿病患者自我管理水平的相关性研究

填写说明：
请在符合您情况的“□”内打“√”，或在“____”处填写具体内容。本问卷信息仅用于医学研究，我们将严格保密。
1. 性别：
2. 年龄： ____ 周岁
3. 身高： ____ cm 体重： ____ kg（注：此两项用于计算BMI，是重要健康指标）
4. 文化程度：
5. 您的个人月平均收入：
6. 您首次确诊2型糖尿病的时间： ____ 年 ____ 月
7. 您目前是否出现糖尿病相关并发症？
8. 您目前最主要的治疗方式：
9. 您平均每周进行中等强度以上运动的频率？
10. 您目前的吸烟状况：
11. 您对自身糖尿病病情的担忧程度：
12. 您糖尿病管理的主要照护者是：
13. 当遇到疾病管理困难时，您通常首先向谁倾诉或求助？
14.
在过去7天内，您有多少天，按照健康的饮食计划来进食？
15. 近1个月您平均每周有多少天按糖尿病饮食要求合理安排饮食？
16. 在过去7天内，您有多少天，1天内摄入水果、蔬菜加起来超过5份[如吃蔬菜3碟、水果2个(水果1份大约橘子1个、木瓜1/3个……蔬菜1份 100g，大约1碟)]
17. 在过去7天内，您有多少天吃油脂多的食物(如油炸食物、肥肉、鸡皮等)
18. 在过去7天内，您有多少天，有做30分钟以上的活动(指身体持续活动超过 30 分钟，包括走路、做家事)
19. 在过去7天内，除了工作及做家事以外，您有多少天，有另外花时间天做运动(如慢跑、打太极拳、爬山、骑自行车等)
20. 在过去7天内，您有多少天，在家自己(或家人帮忙)测血糖
21. 在过去7天内，您有多少天，依照医生建议的测血糖次数(如1天测血糖两次)，在家按时自己(或家人帮忙)测血糖
22. 在过去7天内，您有多少天，检查您的双脚(包括脚趾、脚面与脚底)
23. 在过去7天内，您有多少天，在穿鞋之前有先检查鞋内情形（如鞋内有无小石头、是否平整、有无破损或潮湿等）
24. 在过去7天内，您有多少天，按医生指示定时定量服降糖药物或注射胰岛素
25. 在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内），平均每天吸几支？
26. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
27. 近一年来您：（只选一项）
28. 您与邻居：（只选一项）
29. 您与同事：（只选一项）
30. 从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划✓）
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
A.夫妻（恋人）
B.父母
C.子女
D.兄弟姐妹
E.其他成员
31. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
32. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（可选多项）
33. 您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
34. 您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
35. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）
更多问卷 复制此问卷