南宁市高危孕产妇死亡预防的健康教育精准干预的问卷
A. 基本信息
1. 您的年龄是:
①<20岁
②20–24岁
③25–29岁
④30–34岁
⑤35–39岁
⑥≥40岁
2. 您的民族是:
①汉族
②壮族
③瑶族
④其他
3. 您目前居住地:
①城市
②县城
③乡镇
④农村/村屯
4. 您的文化程度:
①小学及以下
②初中
③高中/中专
④大专
⑤本科及以上
5. 您的职业:
①务农
②个体/自由职业
③企业职工
④事业单位/公务员
⑤无业/家庭主妇
⑥其他
6. 您家庭月收入大约:
①<3000元
②3000–4999元
③5000–7999元
④8000元及以上
⑤不清楚/不方便回答
7. 您平时主要使用哪种语言交流?
①普通话
②白话
③壮语
④瑶语
⑤其他
8. 您看得懂普通话健康宣传材料吗?
①完全看不懂
②大部分看不懂
③能看懂一部分
④基本能看懂
⑤完全能看懂
B. 孕产史和健康状况
9. 您目前处于:
①孕早期（≤12周）
②孕中期（13–27周）
③孕晚期（≥28周）
④产后42天内
⑤产后42天以上
10. 这是您第几次怀孕?
①第一次
②第二次
③第三次及以上
11. 您是否有以下既往病史?（可多选）
①高血压
②糖尿病
③贫血
④心脏病
⑤肾病
⑥甲状腺疾病
⑦无
⑧其他
_________________*
12. 您既往妊娠中是否出现过以下问题?（可多选）
①流产
②早产
③剖宫产
④产后出血
⑤妊娠高血压/子痫前期
⑥死胎/死产
⑦无
⑧其他
_________________*
13. 本次妊娠是否被医生告知为高危妊娠?
①是
②否
③不清楚
14. 您是否有贫血、血压高、血糖高等问题?
①有
②没有
③不清楚
C. 产检利用情况
15. 您本次怀孕后第一次产检是在什么时候?
①孕12周内
②孕13–27周
③孕28周后
④尚未产检
16. 您到目前为止共做了几次产检?
①0次
②1–2次
③3–4次
④5次及以上
17. 您通常在哪里做产检?（可多选）
①村卫生室
②乡镇卫生院
③县级医院
④市级医院
⑤私人诊所
⑥其他
18. 您是否知道自己下一次产检时间?
①知道
②不知道
19. 如果医生建议转诊，您是否愿意去上级医院?
①愿意
②不愿意
③视情况而定
20. 您未能按时产检的主要原因是什么?（可多选）
①觉得没必要
②没时间
③路途远
④交通不便
⑤费用高
⑥家人不支持
⑦听不懂医务人员讲解
⑧没人陪同
⑨其他
_________________*
D. 健康知识知晓情况
21. 您认为怀孕期间按时产检重要吗?
①完全不重要
②不太重要
③一般
④比较重要
⑤非常重要
22. 您知道怀孕期间出现阴道流血需要立即就医吗?
①知道
②不知道
23. 您知道胎动明显减少需要及时就医吗?
①知道
②不知道
24. 您知道产后大量出血可能危及生命吗?
①知道
②不知道
25. 您知道孕期贫血会影响母婴健康吗?
①知道
②不知道
26. 您知道居住地最近可以接生或处理急危重症的医院是哪家吗?
①知道
②不知道
27. 您知道紧急情况下该联系谁（村医/卫生院/120）吗?
①知道
②不知道
E.
健康新年模型（HBM）量表题目
1=非常不同意
/
非常低
2=不同意 / 较低
3=一般
4=同意 / 较高
5=非常同意 / 非常高
28. 风险认知维度
①我认为怀孕和分娩期间如果不按时检查，可能发生严重后果。
②我认为产后出血如果处理不及，可能危及生命。
③我认为严重头痛、视物模糊、抽搐等是非常危险的症状。
④我认为即使平时感觉良好，也可能存在妊娠风险。
⑤我认为高龄怀孕比适龄怀孕风险更高。
29. 症状识别能力维度
①我能识别阴道流血是危险信号。
②我能识别胎动减少是危险信号。
③我能识别下肢严重浮肿、头痛、眼花可能提示血压问题。
④我能识别产后短时间内大量出血属于紧急情况。
⑤我能判断什么时候必须立刻去医院。
30. 自我效能维度
①如果出现危险症状，我有信心尽快到医院就诊。
②我有信心按照医生要求按时完成产检。
③我有信心主动询问医务人员自己不懂的问题。
④我有信心记住医生交代的重点注意事项。
⑤我有信心在家人帮助下做好分娩前准备。
31. 信息获取能力维度
①我知道最近的助产机构或接诊医院在哪里。
②我知道村医/卫生院妇幼人员的联系方式。
③我能通过手机、微信或其他方式获取孕产期健康信息。
④我能听懂医务人员关于孕产保健的讲解。
⑤我能看懂发给我的健康教育资料。
32. 行动障碍维度
①产检费用会给我家庭带来较大负担。
②去医院产检或就医的交通不方便。
③家务、工作或照顾孩子影响我按时产检。
④没有人陪同会影响我去医院。
⑤语言沟通困难会影响我接受健康教育或就医。
⑥我担心去医院流程复杂、等待时间长。
33. 行动线索/社会支持维度
①家人会提醒我按时产检。
②家人支持我出现不适时及时去医院。
③村医/乡镇卫生院人员会主动提醒我做检查。
④我愿意接受村医或妇幼人员上门随访。
⑤我愿意通过微信、视频、电话等方式接受健康教育。
F.
宣教接受情况与需求
34. 您是否接受过孕产妇健康教育?
①从未接受
②接受过1次
③接受过2–3次
④接受过4次及以上
35. 您主要通过哪些方式接受过宣教?（可多选）
①医生面对面讲解
②村医入户随访
③宣传手册
④微信群/微信推送
⑤短视频
⑥广播
⑦健康讲座
⑧家人转述
⑨其他
36. 您最容易接受哪种健康教育方式?（可多选）
①图文手册
②短视频
③现场讲座
④入户讲解
⑤广播/音频
⑥双语讲解
⑦情景表演/山歌宣传
37. 您是否希望收到本民族语言的健康教育材料?
①非常希望
②希望
③一般
④不需要
38. 您最想了解哪些内容?（可多选）
①什么时候该产检
②危险症状识别
③营养和贫血
④高血压/血糖异常
⑤分娩准备
⑥产后恢复
⑦新生儿护理
⑧母乳喂养
39. 您对目前基层孕产妇健康教育服务满意吗?
①非常不满意
②不满意
③一般
④满意
⑤非常满意
您对孕产期保健服务还有什么建议?
开放题:__________
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