社区老年人对“基本养老服务清单”知晓度及需求满意度调查问卷\n\n
一、基础个人信息(共5题)
1. 您的性别:
A.男
B.女
2. 您的年龄:
A.60-69周岁
B.70-79周岁
C.80-89周岁
D.
3. 目前居住状态:
A.独自独居
B.仅和配偶同住
C.和子女/晚辈
D.其他
4. 日常身体自理能力:
A.完全生活自理
B.轻度不便、少量日常活动需
C.中度失能、多数活动需要专人照料
D.重度失
5. 您的文化程度:
A.未接受正规教育
B.小学学历
C.初中学历
D.高中/中专学历
E.大专及以上学历
二、基本养老服务知晓程度调查(共7题)
6. 您是否听说过国家、社区推出的《基本养老服
务清单》相关政策?
A.完全没有听过B.偶尔略有耳闻C.大致了解
内容
D.非常熟悉清楚
7. 您主要通过什么渠道了解养老服务相关消息?
(单选最主要渠道)
A.社区公告、工作人员上门告知B.子女、亲友
邻里介绍
C.电视、广播等传统媒体D.手机短视频、网络
平台
E.养老服务机构宣传F.从未主动了解过
8. 您知晓社区提供以下哪些基础养老服务?(可多
选)
A.老年食堂、助餐送餐配餐B.助浴、助洁、上
门家政帮扶
C.免费/优惠老年健康体检、慢病随访
D.定期
独居老人上门巡访关爱
E.基础康复护理、理疗服务F.老年文体娱乐、
兴趣课堂
G.心理疏导、精神慰藉陪伴
H.以上服务均不清楚
9. 您认为社区对基本养老服务的政策宣传力度怎
么样?
A.几乎没有宣传B.宣传很少、很难看到
C.宣传一般、偶尔能看到D.宣传很充分、随处
都能了解
10. 您是否清楚基本养老服务的申请条件、办理门
槛?
A.完全不清楚B.只知道一点点C.基本清楚
D.非常清楚办理全流程
11. 您了解当前针对高龄、失能、困难老人的专项
养老补贴政策吗?
A.完全不了解B.听说过但不了解细节C.大致
了解D.非常了解
三、养老服务使用与实际需求情况(共7题)
12. 您本人是否曾经使用/享受过社区提供的基本
养老服务?
A.从来没有使用过B.偶尔体验过1-2次
C.定期、经常享受相关服务
D.长期固定使用多
项服务
13. 您更希望养老服务的提供形式是?
A.工作人员上门居家服务
B.社区集中养老服务
C.就近日间照料中心
D.机构集中托管照料
14. 你身边的亲友、邻里是否有在使用社区基本养
老服务?
A.几乎没人在用
B.少数人在用
C.很多长辈都在使用
15. 你对社区养老服务项目种类丰富度评分:
口2分
3分
05分
口1分
4分
16. 你对养老服务价格、补贴收费合理性评分:
3分
4分
5分
1分
口2分
17. 您对养老服务工作人员专业度、服务态度评
分:
3分
02分
4分
口5分
1分
18. 您对养老服务响应速度、上门及时性评分:
2分
3分
05分
01分
4分
19. 您对养老服务场地设施、环境安全程度评分:
5分
口1分
口2分
20. 您是否了解基本养老服务清单政策
A.完全不知
B.略有耳闻
C.基本了解
D.十分清楚
21. 您身边老人参与社区养老服务情况
A.无人参与
B.少数参与
C.多数参与
D.不清楚
22. 您对社区紧急救援养老服务是否有需求
A.毫无需求
B.需求较小
C.一般需求
D.迫切需求
23. 您是否愿意参加社区老年文体活动
A.不愿意
B.偶尔愿意
C.愿意参加
D.积极参与
24. 您希望增加医疗上门问诊养老服务
A.不希望
B.无所谓
C.希望
D.非常希望
25. 你愿意参加社区老年文体活动
A.不愿意B.偶尔愿意C.愿意参加D.积极参与
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