脾胃肠健康问卷
1. 性别
男
女
2. 年龄
3. 身高
4. 体重
5. 职业类型
久坐办公
体力劳动者
自由职业
退休
其它
6. 消化道问题持续多长时间？（年/月）
7. 您有哪些消化不适症状？
口干，口苦，口臭
泛酸，嗳气，胃胀
饭后胃胀，肚子胀气
没有饥饿感，食欲差
胃痛，胃炎史
恶心，想吐
无以上症状
8. 您有哪些寒热虚实表现？
怕冷，手脚冰凉
怕热，易上火
头脸油腻，长痘
全身乏力，说话无力
气短，胸闷
无以上症状
9. 您有哪些疼痛/肿胀问题？
头晕，头痛
眼睛干涩
胸口胀痛/两肋胀痛
颈下淋巴结节
腋下淋巴结节
腹股沟淋巴结节
无以上症状
10. 每天饮水量大约多少？（毫升）
11. 日常喝什么水/茶？
白开水
滋补茶/养生茶
咖啡
碳酸饮料
果汁/奶茶
很少喝水
12. 每天吃几餐？
1-2餐（不规律）
3餐（规律）
4餐及以上（包括夜宵）
13. 饮食结构
肉食多（每天都有）
肉食中等（隔天吃）
素食为主
青菜吃的少
青菜吃的多
主食以精细米面为主
主食搭配粗粮/杂粮
14. 食量如何？
食量大，吃的多
食量中等
食量小，吃的少
15. 饮酒情况如何？
不喝酒
偶尔喝（每周1-2次）
经常喝（每周3次以上）
每天喝
16. 每天排便次数？
17. 大便形状（请选择最符合的）
干硬，颗粒状（羊粪状）
干硬，成条状但难排
先干后稀
软便，成型
软稀，不成型
黏腻，粘马桶
水样便
18. 排便困扰
便秘（3天以上一次）
腹泻（每天3次以上）
排便不净感
痔疮
肠炎/肠易激综合征
无以上问题
19. 睡眠质量
好（入睡快，睡得香）
一般（易醒，多梦）
差（失眠，入睡困难）
20. 情绪状态
脾气大，易怒
焦虑，紧张
抑郁，情绪低落
压力大，想的多
情绪稳定，心态好
21. 曾经/正在服用
中药/中成药
西药（胃药/抗生素等）
保健品/营养品
益生菌/肠道调理产品
无服药史
22. 体检异常指标
高血压
高血糖/糖尿病
高血脂
脂肪肝
幽门螺杆菌阳性
其它
无异常/未体检
23. 最想改善的第一个问题
24. 最想改善的第二个问题
25. 最想改善的第三个问题
26. 其它需要说明的身体问题或过敏史（请详细说明）
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