乳腺癌化疗患者不确定感调查问卷
您好！这是一份关于乳腺癌化疗患者不确定感的调查问卷。本问卷旨在了解您在接受乳腺癌化疗过程中的相关情况，您的回答对我们的研究非常重要。请您根据自己的实际情况填写，答案没有对错之分。我们将对您的所有信息严格保密。感谢您的支持与配合！
1. 您的年龄（岁）
≥18
30-49
50-69
≤75
2. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
3. 您的民族
汉族
其他
4. 您的生活质量自评
很好
较好
一般
较差
很差
5. 您的家庭月均总收入（元）
<3000
3000-5000
5001-8000
>8000
6. 您的疾病分期
Ⅰ 期
Ⅱ 期
Ⅲ 期
Ⅳ 期
7. 您的手术方式
乳腺癌改良根治术
保乳手术
乳房重建术
其他
8. 您是否合并以下慢性病
无
高血压
糖尿病
心脏病
其他
9. 您使用的化疗药物种类（可多选，由医护人员协助确认）
蒽环类（如多柔比星）
紫杉类（如紫杉醇）
环磷酰胺
氟尿嘧啶类
其他
10. 您化疗后出现的不良反应
无
胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻等）
神经毒性（手脚麻木、感觉异常等）
脱发
心脏毒性（心慌、胸闷等）
其他
11. 我不清楚自己的病情会如何发展
1分（非常不符合）
1
2
3
4
5
5分（非常符合）
12. 我能理解医生对我病情的解释（反向计分）
1分（非常符合）
1
2
3
4
5
5分（非常不符合）
13. 我不确定化疗需要持续多长时间
1分（非常不符合）
1
2
3
4
5
5分（非常符合）
14. 我知道如何应对化疗带来的不适（反向计分）
1分（非常符合）
1
2
3
4
5
5分（非常不符合）
15. 我对疾病的治疗方案感到困惑
1分（非常不符合）
1
2
3
4
5
5分（非常符合）
16. 我清楚疾病的诱发因素（反向计分）
1分（非常符合）
1
2
3
4
5
5分（非常不符合）
17. 我不确定化疗后身体能否恢复到以前的状态
1分（非常不符合）
1
2
3
4
5
5分（非常符合）
18. 我能获得足够的疾病相关信息（反向计分）
1分（非常符合）
1
2
3
4
5
5分（非常不符合）
19. 我对疾病的预后感到不确定
1分（非常不符合）
1
2
3
4
5
5分（非常符合）
20. 我明白遵医嘱治疗的重要性（反向计分）
1分（非常符合）
1
2
3
4
5
5分（非常不符合）
21. 我不清楚化疗药物的具体作用机制
1分（非常不符合）
1
2
3
4
5
5分（非常符合）
22. 我能区分疾病相关症状和化疗不良反应（反向计分）
1分（非常符合）
1
2
3
4
5
5分（非常不符合）
23. 我不确定何时才能恢复正常生活和工作
1分（非常不符合）
1
2
3
4
5
5分（非常符合）
24. 我知道如何监测自己的身体状况变化（反向计分）
1分（非常符合）
1
2
3
4
5
5分（非常不符合）
25. 我对疾病的诊断结果仍有疑虑
1分（非常不符合）
1
2
3
4
5
5分（非常符合）
26. 我能从医护人员那里得到明确的指导（反向计分）
1分（非常符合）
1
2
3
4
5
5分（非常不符合）
27. 我不确定是否会出现新的病情变化
1分（非常不符合）
1
2
3
4
5
5分（非常符合）
28. 我了解疾病的常见并发症及预防方法（反向计分）
1分（非常符合）
1
2
3
4
5
5分（非常不符合）
29. 我对化疗的效果感到不确定
1分（非常不符合）
1
2
3
4
5
5分（非常符合）
30. 我能积极配合医护人员的治疗方案（反向计分）
1分（非常符合）
1
2
3
4
5
5分（非常不符合）
31. 我不清楚疾病复发的风险有多大
1分（非常不符合）
1
2
3
4
5
5分（非常符合）
32. 我知道如何在日常生活中保护自己（反向计分）
1分（非常符合）
1
2
3
4
5
5分（非常不符合）
33. 我对疾病的相关检查结果不理解
1分（非常不符合）
1
2
3
4
5
5分（非常符合）
34. 我能通过合理饮食和作息辅助治疗（反向计分）
1分（非常符合）
1
2
3
4
5
5分（非常不符合）
35. 我不确定是否需要调整治疗方案
1分（非常不符合）
1
2
3
4
5
5分（非常符合）
36. 我了解化疗的常见注意事项（反向计分）
1分（非常符合）
1
2
3
4
5
5分（非常不符合）
37. 我对自己的病情严重程度认识不清
1分（非常不符合）
1
2
3
4
5
5分（非常符合）
38. 我能主动寻求疾病相关的健康知识（反向计分）
1分（非常符合）
1
2
3
4
5
5分（非常不符合）
39. 我不确定治疗结束后还需要哪些后续护理
1分（非常不符合）
1
2
3
4
5
5分（非常符合）
40. 我知道出现异常情况时该如何求助（反向计分）
1分（非常符合）
1
2
3
4
5
5分（非常不符合）
41. 我对疾病带来的影响感到迷茫
1分（非常不符合）
1
2
3
4
5
5分（非常符合）
42. 我能保持积极的心态面对疾病（反向计分）
1分（非常符合）
1
2
3
4
5
5分（非常不符合）
43. 您是否经常感受到家人的关心和照顾？
无支持（1分）
较少支持（2分）
一般支持（3分）
全力支持（4分）
44. 您是否经常感受到朋友的理解和帮助？
无支持（1分）
较少支持（2分）
一般支持（3分）
全力支持（4分）
45. 您是否经常感受到同事/邻里的关心？
无支持（1分）
较少支持（2分）
一般支持（3分）
全力支持（4分）
46. 您对自己获得的情感支持是否满意？
无支持（1分）
较少支持（2分）
一般支持（3分）
全力支持（4分）
47. 您遇到经济困难时，能获得支持的来源有？(每个来源记1分)
无任何来源（0分）
家人(1分)
朋友（1分）
单位（1分）
政府/社区(1分)
其他（请注明）（1分）
48. 您遇到生活照料困难时，能获得帮助的来源有？
无任何来源（0分）
家人
朋友
护工
社区服务
其他（请注明）
49. 您生病后，经常关心您的人数大概有？
0人（0分）
1-2人
3-5人
6人及以上
50. 当您感到痛苦时，是否会向他人倾诉？
无支持（1分）
较少支持（2分）
一般支持（3分）
全力支持（4分）
51. 您是否会主动参加病友互助组织或社交活动？
无支持（1分）
较少支持（2分）
一般支持（3分）
全力支持（4分）
52. 您是否能有效利用身边的支持资源解决问题？
无支持（1分）
较少支持（2分）
一般支持（3分）
全力支持（4分）
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