运动损伤、脊柱退变与疼痛情况调查（含上肢功能测试、CSI、眩晕评估）

问卷调查填写时间

2. 姓名

3. 性别

男女

4. 年龄（岁）

5. 身高（cm）

6. 体重（公斤）

7. 左利手/右利手？

左右其它

8. 您是否有颈肩痛及腰腿痛？

有颈肩痛有腰腿痛有颈肩痛和腰腿痛无其它

生活习性

吸烟饮酒（每周多于2次）无

10.

工作性质

每天坐位时间较长每天站立时间较长每天坐和站时间都较长每天需要反复弯腰工作每天久坐、久站且需要反复弯腰工作其他

11. 有无手麻？什么情况下手麻？

左手麻右手麻双手麻无其它

12. 既往疾病史及治疗史

13. 颈肩痛疼痛类型与评分：

跳痛

射击样疼痛（猛烈的冲击痛，类似弹弓射击痛）

刀割痛

尖锐痛

痉挛牵扯痛

持续性咬痛

热灼痛

酸痛

坠痛

轻压痛

撕裂痛

疲惫无力感

令人厌恶的

害怕

折磨惩罚感

电击痛

冷痛

穿刺痛

轻轻抚摸导致的疼痛

瘙痒

麻刺痛或针刺痛或蛰痛

颈椎功能障碍指数 Neck Disabilitv IndexNDI．

每项6个问题。分值从0分(无残疾)到5分(完全残疾)，总分从0分(无残疾)到50分(完全残疾)。

14. 疼痛强度

A.我没有颈部、肩部疼痛B.我现在有非常轻微的疼痛C.我现在有中度的疼痛D.我现在有较严重的疼痛E.我现在有非常严重的疼痛F我疼痛的程度严重的难以想象

15. 生活情况（洗漱穿衣等）

A.我能正常的自理生活不引起特殊疼痛B.我能正常的自理生活但引起特殊疼痛C.自理生活时会疼痛因此须缓慢、小心D.生活大部分自理但需要帮忙E.生活每天都需要帮忙F.难于洗漱、衣着，因而需卧床

16. 提物

A.我可以提物而不引起特殊疼痛B.我可以提物但引起特殊疼痛C.疼痛使我不能从地面上提起重物，但如放在台子上我可以移动它D.疼痛使我不能从地面上提起重物，但对于放在台子上的轻、中重物体我可以移动它E.我只能提很轻的物体F.我完全不能提任何物体

17. 阅读

A.我能长时间阅读而不引起颈部疼痛B.我能长时间阅读只引起轻微颈部疼痛C.我能长时间阅读但会引起中度颈部疼痛D.因为颈部疼痛我不能长时间阅读E.因为颈部疼痛我进行阅读很困难F.因为颈部疼痛我无法进行阅读

18. 头疼

A.我从不头疼B.我有时有轻度头疼C.我有时有中度头疼D.我经常有中度头疼E.我经常有严重头疼F.我时刻都有头疼

19. 集中注意力

A.我能很轻易的集中注意力B.我能集中注意力但有一点点困难C.我能集中注意力但有中度的困难D.集中注意力对我来说很困难E.集中注意力对我来说非常困难F.我无法集中注意力

20. 工作

A.我想做多少工作都能完成B.我只能完成我日常的工作C.我只能完成我日常的工作中的大部分D.我不能完成我日常的工作E.我几乎不能工作F.我根本不能工作

21. 开车

A.我能长时间开车而不引起颈部疼痛B.我能长时间开车只引起轻微颈部疼痛C.我能长时间开车但会引起中度颈部疼痛D.因为颈部疼痛我不能长时间开车E.因为颈部疼痛我开车很困难F.因为颈部疼痛我无法开车

22. 睡眠

A.我睡眠没问题B.我睡眠因为颈部疼痛受到轻微影响（失眠小于1小时）C.我睡眠因为颈部疼痛受到轻度影响（失眠1-2小时）D.我睡眠因为颈部疼痛受到中度影响（失眠2-3小时）E.我睡眠因为颈部疼痛受到重度影响（失眠3-5小时）F.我睡眠因为颈部疼痛完全受到影响（失眠5-7小时）

23. 娱乐

A.我能进行日常的娱乐而没有颈部疼痛B.我能进行日常的娱乐只引起轻微颈部疼痛C.因为颈部疼痛我只能进行日常的娱乐的大部分而不是全部D.因为颈部疼痛我只能进行小部分的日常的娱乐E.因为颈部疼痛我的日常的娱乐很少F.因为颈部疼痛我无法进行日常娱乐活动

24. 腰背痛疼痛类型与评分

跳痛

射击样疼痛（猛烈的冲击痛，类似弹弓射击痛）

刀割痛

尖锐痛

痉挛牵扯痛

持续性咬痛

热灼痛

酸痛

坠痛

轻压痛

撕裂痛

疲惫无力感

令人厌恶的

害怕

折磨惩罚感

电击痛

冷痛

穿刺痛

轻轻抚摸导致的疼痛

瘙痒

麻刺痛或针刺痛或蛰痛

2.0版本Oswestry腰背、下肢功能障碍评分问答调查表

25. 腰痛或腿痛程度

无任何疼痛轻微疼痛疼痛中等严重疼痛疼痛相当严重疼痛异常严重

26.

日常生活自理能力（洗漱、穿脱衣服等活动）

日常生活完全能自理，一点也不伴腰背痛或腿痛。日常生活完全能自理，但引起腰背痛或腰痛加重。日常生活虽能自理，由于活动时腰背或腿痛加重，以致动作小心、缓慢。多数日常活动可自理，有的需他人帮助。绝大多数的日常活动需要他人帮助。穿脱衣服、洗漱困难，只能躺在床上。

27.

提物情况

提重物时并不引起腰背或腿痛加重。能提重物时，但腰背或腿痛加重。由于腰背或腿痛，不能将重物从地上提起，但如果位置合适，可以提起如放在桌上的重物由于腰背或腿痛，不能将重物从地上提起，但如果位置合适，可以提起较轻的物品只能拿很轻的东西。任何东西都提不起来或拿不动。

28.

行走情况

腰背或腿痛，但一点也不妨碍走多远。由于腰背或腿痛，最多只能走1000米（2里路）。由于腰背或腿痛，最多只能走500米（1里路）。由于腰背或腿痛，最多只能走100米。只能借助拐仗或手仗行走。一些社会日程活动。不得不躺在床上，排便也只能用便盆。

29.

坐

随便多高的椅子，想坐多久，就坐多久。能够坐在适合的坐椅上，时间不受限制由于疼痛加重，最多只能坐1个小时。由于疼痛加重，最多只能坐半个小时。由于疼痛加重，最多只能坐10分钟。由于疼痛加重，一点也不敢坐。

30. 站立状况

想站多久，就站多久，疼痛不会加重。想站多久，就站多久，但疼痛有些加重。由于疼痛加重，最多只能站1小时。由于疼痛加重，最多只能站半小时。由于疼痛加重，最多只能站10分钟。由于疼痛加重，一点也不敢站。

31.

睡眠

半夜不会痛醒。有时晚上会被痛醒。由于疼痛，最多只能睡6个小时。由于疼痛，最多只能睡4个小时。由于疼痛，最多只能睡2个小时。由于疼痛，根本无法入睡。

32.

性生活

性生活完全正常，疼痛不会有任何增加性生活正常，但疼痛会有所加重性生活基本正常，但会引起严重疼痛由于疼痛，性生活严重受限。由于疼痛，几乎没有性生活。由于疼痛，完全没有性生活。没有性生活

33.

社会活动

社会活动完全正常，不会因此疼痛加重。社会活动完全正常，但会加重疼痛。疼痛限制剧烈活动，如运动，但对其他社会活动无明显影响。疼痛限制正常的社会活动，不能参加某些经常性活动。疼痛限制参加社会活动，只能在家从事一些社会活动。由于疼痛，根本无法从事任何社会活动。

34.

旅行(郊游)

能到任何地方去旅行，腰部或腿不会痛。能到任何地方去旅行，但疼痛会加重。由于疼痛，外出郊游不超过2小时。由于疼痛，外出郊游不超过1小时。由于疼痛，外出郊游不超过30分钟。由于疼痛，除了到医院，根本无法外出。

医院焦虑抑郁情绪测量表（HAD-A量表）

这个测量表是为帮助医生了解患者情绪而设定，请详细阅读，尽量在较短的时间内对答案做出选择。

35. 我感到紧张或痛苦

几乎所有时候大多时候有时根本没有

36. 我感到有些害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生

非常肯定和十分严重是的，单并不太严重有一点，但并不使我苦恼根本没有

37. 我心中充满烦恼

大多数时间常常如此时时，但并不经常偶然如此

38. 我能够安闲而轻松地坐着

肯定经常并不经常根本没有

39. 我感到一种令人发抖的恐惧

根本没有有时很经常非常经常

40. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可

确实非常多是不少并不多根本没有

41. 我突然有恐惧感

确实很经常时常并非经常根本没有

PHQ-9抑郁症筛查量表

在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少？

42. 做什么事都没兴趣, 沒意思

没有有几天一半以上时间几乎天天

43. 感到心情低落, 抑郁, 沒希望

没有有几天一半以上时间几乎天天

44. 入睡困难,总是醒着, 或睡得太多嗜睡

没有有几天一半以上时间几乎天天

45. 常感到很疲倦,沒劲

没有有几天一半以上时间几乎天天

46. 口味不好,或吃的太多

没有有几天一半以上时间几乎天天

47. 自己对自己不满, 觉得自己是个失败者,或让家人丟脸了

没有有几天一半以上时间几乎天天

48. 无法集中精力,即便是读报纸或看电视时,记忆力下降

没有有几天一半以上时间几乎天天

49. 行动或说话缓慢到引起人们的注意,或刚好相反, 坐臥不安,烦躁易怒易怒,到处走动

没有有几天一半以上时间几乎天天

50.
有不如一死了之的念头, 或想怎样伤害自己一下

没有有几天一半以上时间几乎天天

有疼痛敏化者需填写该页题目

51. 是否有持续性的疼痛超过12周

是否

中枢敏化量表（CSI）

52. 我起床时觉得很疲惫、不清醒

从不很少有时经常一直

53. 我感觉我的肌肉僵硬又疼痛

从不很少有时经常一直

54. 我感到焦虑

从不很少有时经常一直

55. 我有磨牙或者咬紧牙关的情况

从不很少有时经常一直

56. 我有腹泻或便秘的情况

从不很少有时经常一直

57. 我在日常活动中需要帮助

从不很少有时经常一直

58. 我对强光敏感

从不很少有时经常一直

59. 我进行身体活动时感到疲乏

从不很少有时经常一直

60. 我感觉全身疼痛

从不很少有时经常一直

61. 头痛

从不很少有时经常一直

62. 膀胱和/或排尿时感到不适

从不很少有时经常一直

63. 睡眠质量不佳

从不很少有时经常一直

64. 注意力难以集中

从不很少有时经常一直

65. 我的皮肤发干、发痒、有疹子

从不很少有时经常一直

66. 压力会让我的身体问题更加严重

从不很少有时经常一直

67. 我感到难过又压抑

从不很少有时经常一直

68. 我感到缺少能量

从不很少有时经常一直

69. 我感到颈肩的肌肉紧张

从不很少有时经常一直

70. 下颌有疼痛

从不很少有时经常一直

71. 某些气味，像是香水，会让我感到眩晕和恶心。

从不很少有时经常一直

72. 必须频繁的排尿

从不很少有时经常一直

73. 当我晚上准备睡觉的时候，我的腿感到不适和缺少休息。

从不很少有时经常一直

74. 记忆事情困难

从不很少有时经常一直

75. 我在小时候经历过创伤心理层面

从不很少有时经常一直

76. 我盆骨区域有疼痛

从不很少有时经常一直

77. 是否有以下诊断?

否不宁腿综合征慢性疲劳综合征纤维肌痛颞下颌关节紊乱偏头痛或张力性头痛肠易激综合征多种化学物质过敏颈部损伤（包括挥鞭伤）焦虑或者恐慌抑郁症

头晕/眩晕评估

78. 头晕严重程度视觉模拟量表（VAS）

无头晕

极度头晕

79. Dizziness Handicap Inventory (DHI)

是
有时
否

抬头看的时眩晕症状会加重吗?

你会因为眩晕的症状而感到沮丧吗?

眩晕会限制你工作或休闲旅行吗?

在超市的过道上行走会加重你眩晕的症状吗?

因为眩晕，上床或起床困难吗?

眩晕会大大限制你参与社交活动吗？比如出去吃晚餐、看电影、聚会、跳舞

因为眩晕，使你阅读有困难吗?

参加剧烈的活动(比如运动、跳舞)或做家务琐事(比如扫地、收盘子)能加重你眩晕的症状吗?

因为眩晕，你害怕没有人陪同的情况下一个人出门吗?

你会因为眩晕而感到在别人面前难堪吗?

你的头快速运动时能加重你眩晕的症状吗?

因为眩晕，你会避开高的地方吗?

在床上翻身时会加重你眩晕的症状吗?

是否因为眩晕使您做比较重的家务或体力劳动感到有困难?

你担心别人把你的眩晕症状误以为是你喝醉了吗?

因为眩晕，自己出去散步对你有困难吗?

在人行道上行走会加重你眩晕的症状吗?

因为眩晕，使你集中注意力有困难吗?

因为眩晕，在黑暗中绕自己家房子走一圈有困难吗?

因为眩晕，你害怕自己独自一人在家吗?

你会因为自己眩晕而觉得自己有缺陷吗?

你眩晕的病情对你与家人、朋友的关系压力大吗?

你因为眩晕而感到压抑吗?

你眩晕的症状妨碍你的工作和家庭责任吗?

弯腰能加重你眩晕的症状吗?

双手握力测试

80. 左手握力（kg）

81. 右手握力（kg）

普渡手精细运动评定

82. 左手

83. 右手

84. 双手

85. 左手+右手+双手

86. 组装

87. 签字表示对项目的知情同意

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