偏头痛问卷调查-深圳市人民医院

尊敬的患者朋友,本问卷旨在了解您近期偏头痛发作、药物使用、疼痛程度以及偏头痛对日常生活、工作、学习和社交活动的影响情况。您的填写结果将有助于医生更全面地评估您的疾病负担,并为后续治疗和管理提供参考。所有信息将严格保密。

基本信息
1. 您的就诊号?
2. 您的年龄?
3. 您的性别?

偏头痛药物治疗情况

填写说明:以下问题请回忆您在过去3个月内因偏头痛或头痛服用药物的情况。

请注意:

“服用天数”是指某一天服用了该类药物,即计为1天;同一天内同类药物服用多次,仍按1天计算;

如果同一天服用了两类不同药物,例如布洛芬和曲普坦,则分别在对应药物类别中各计1天;

如果没有服用某类药物,请填写0。

如果不确定药物属于哪一类,可填写在“其他药物”中,并注明药名。

4. 过去3个月内,您每月服用的药品和天数为多少?

偏头痛失能程度评估问卷 MIDAS

填写说明:

以下问题用于了解过去3个月内,头痛/偏头痛对您工作、学习、家务和社交生活的影响。请根据您过去3个月内的实际情况填写天数;

如果没有发生,请填写0天。

5. 过去3个月内,您因头痛/偏头痛完全不能上班或上学的天数是多少?
6. 过去3个月内,您虽然上班或上学,但因头痛/偏头痛导致工作/学习效率下降一半以上的天数是多少?
7. 过去3个月内,您因头痛/偏头痛完全不能做家务的天数是多少?
8. 去3个月内,您虽然做了家务,但因头痛/偏头痛导致做家务效率下降一半以上的天数是多少?
9. 过去3个月内,您因头痛/偏头痛而错过家庭活动、社交活动或休闲活动的天数是多少?
10. 过去3个月内,您一共有多少天出现头痛/偏头痛?

四、视觉疼痛模拟评分法VAS

VAS用于评估您的疼痛程度。请根据您自己的感受,在0–10分之间选择一个最符合您疼痛程度的数字。

11. 过去3个月内,您的偏头痛平均疼痛程度大约为多少分?
无疼痛(0)
最严重的疼痛(10)
12. 过去3个月内,您最轻一次偏头痛疼痛程度大约为多少分?
无疼痛(0)
最严重的疼痛(10)
13. 过去3个月内,您最严重一次偏头痛疼痛程度大约为多少分?
无疼痛(0)
最严重的疼痛(10)
其他问题
14. 过去3个月内,您出现偏头痛/头痛的天数是多少?
15. 过去3个月内,您因偏头痛/头痛影响睡眠的天数是多少?
16. 您的偏头痛发作时是否伴随以下症状?
17. 您通常认为哪些因素容易诱发偏头痛?
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