偏头痛问卷调查

尊敬的患者朋友:

您好!本问卷旨在了解您近期偏头痛发作、药物使用、疼痛程度以及偏头痛对日常生活、工作、学习和社交活动的影响情况。您的填写结果将有助于医生更全面地评估您的疾病负担,并为后续治疗和管理提供参考。

本问卷仅用于疾病评估和临床随访,不会替代医生的诊断和治疗建议。请您根据自己的真实情况填写。所有信息将严格保密,仅用于临床治疗依据。

填写说明:

  1. 请尽量根据实际情况填写,不需要追求标“准答案”;
  2. 药物服用天数请填写过去30天内的实际服用天数;
  3. MIDAS部分请回忆过去3个月内所有头痛/偏头痛对您生活的影响;
  4. 如果某项情况没有发生,请填写0天。
  5. 如果不确定具体天数,请填写您能回忆到的最接近数字。
一、基本信息
尊敬的患者朋友,本问卷旨在了解您近期偏头痛发作、药物使用、疼痛程度以及偏头痛对日常生活、工作、学习和社交活动的影响情况。您的填写结果将有助于医生更全面地评估您的疾病负担,并为后续治疗和管理提供参考。所有信息将严格保密。
1. 您的姓名?
2. 请输入您的问卷填写日期:
3. 请输入您的手机号码:

二、偏头痛药物治疗情况

填写说明:以下问题请回忆您在过去3个月内因偏头痛或头痛服用药物的情况。


请注意:




  1. “服用天数”是指某一天服用了该类药物,即计为1天;同一天内同类药物服用多次,仍按1天计算;


  2. 如果同一天服用了两类不同药物,例如布洛芬和曲普坦,则分别在对应药物类别中各计1天;


  3. 如果没有服用某类药物,请填写0。


  4. 如果不确定药物属于哪一类,可填写在“其他药物”中,并注明药名。
4. 过去3个月内,您每月服用天数为多少?

三、偏头痛失能程度评估问卷 MIDAS

填写说明:

以下问题用于了解过去3个月内,头痛/偏头痛对您工作、学习、家务和社交生活的影响。请根据您过去3个月内的实际情况填写天数;


如果没有发生,请填写0天。

5. 过去3个月内,您因头痛/偏头痛完全不能上班或上学的天数是多少?
6. 过去3个月内,您虽然上班或上学,但因头痛/偏头痛导致工作/学习效率下降一半以上的天数是多少?
7. 过去3个月内,您因头痛/偏头痛完全不能做家务的天数是多少?
8. 去3个月内,您虽然做了家务,但因头痛/偏头痛导致做家务效率下降一半以上的天数是多少?
9. 过去3个月内,您因头痛/偏头痛而错过家庭活动、社交活动或休闲活动的天数是多少?
10. 过去3个月内,您一共有多少天出现头痛/偏头痛?

四、视觉疼痛模拟评分法VAS

VAS用于评估您的疼痛程度。请根据您自己的感受,在0–10分之间选择一个最符合您疼痛程度的数字。

11. 过去3个月内,您的偏头痛平均疼痛程度大约为多少分?
无疼痛(0)
最严重的疼痛(10)
12. 过去3个月内,您最轻一次偏头痛疼痛程度大约为多少分?
无疼痛(0)
最严重的疼痛(10)
13. 过去3个月内,您最严重一次偏头痛疼痛程度大约为多少分?
无疼痛(0)
最严重的疼痛(10)
五、其他问题
14. 过去3个月内,您出现偏头痛/头痛的天数是多少?
15. 过去3个月内,您因偏头痛/头痛影响睡眠的天数是多少?
16. 您的偏头痛发作时是否伴随以下症状?
17. 您通常认为哪些因素容易诱发偏头痛?
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