（骑马坝分院）国家基本公共卫生服务知晓率和满意度调查问卷
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1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 人群分类：
65岁及以上老年人
高血压患者
0-6岁儿童
孕产妇
严重精神障碍患者
2型糖尿病患者
肺结核患者
慢性阻塞性肺疾病患者
一般人群
4. 请选择乡镇:
5. 您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务项目吗？
A.知道
B.不知道
6. 通过什么途径知道的？（多选）
A.健康讲座
B.电视广播
C.社区卫生服务中心/卫生院、卫生所的宣传栏
D.村医入户宣传
E.宣传单（册）
F.网络（微信、网络新闻等）
7. 您知道社区卫生服务中心/卫生院为您建立“居民健康档案”吗？
A.知道
B.知道且见过
C.不知道
8. 您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？（可多选）
A.建立居民健康档案
B.预防接种
C.0-6岁儿童健康管理
D.孕产妇保健
E.健康教育
F.老年人健康管理
G.慢病防治（高血压、糖尿病管理）
H.严重精神障碍患者管理
I.肺结核患者管理
J.老年人和儿童中医药服务
9. 今年，您和您的家人接受过哪些基本公共卫生服务（多选）
A.健康体检
B.随访
C.健康指导
D.预防接种
10. 您接受过何种健康教育？（多选）
A.领取健康宣传资料
B.观看健康知识影像
C.参加公众健康咨询活动
D.参加健康教育讲座和健康指导
11. 您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？（多选）
A.新生儿访视服务2次
B.1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。
C.获得体格检查和生长发育监测及评价
D.开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
12. 您知道社区卫生服务中心/卫生院对老年人提供哪些免费保健服务？（多选）
A.65岁以上老年人可获得每年1次免费健康体检
B.生活方式和健康状况评估
C.体格检查及辅助检查；告知居民健康体检结果并进行相应干预。
D.对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
13. 您知道哪些人可以免费体检？（多选）
A.65岁以上老年人
B.2型糖尿病患者
C.高血压患者
D.严重精神障碍患者
E.学生
14. 您对社区卫生服务中心/卫生院提供的服务满意么？
A.满意
B.不满意（请说明具体原因）
15. 您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度（满分10星）的评分为
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
16. 您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度（满分10星）的评分为
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
17. 您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平（满分10星）的评分为
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
18. 您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度（满分10星）的评分为
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
19. 您对社区卫生服务中心/卫生院或卫生所的服务环境和服务设施（满分10星）的评分为
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
20. 为提高社区卫生服务中心/卫生院/卫生所的卫生服务工作你还有哪些建议（或者你还希望得到哪些基本公共卫生服务）：
21. 乡镇社区卫生服务中心/卫生院医务人员或者村医与您签订了家庭医生服务协议吗？
A.是
B.否
22. 如果您签订了家庭医生服务协议，您对家庭医生的服务满意吗？
满意
不满意（请说明具体原因）
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