EFT

性别

男女

年龄

NYHA分级

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级

身体基本信息

身高（cm）
体重（kg）

病程

教育程度

小学及以下中学大学及以上

经济收入

＜3000元3000-5000元＞5000元

请阅读以下各个项目，圈出其中最符合您过去一个月的情绪评分。请不要做过多的考虑，立即做出的回答往往更符合实际情况。有关的焦虑问题是标记为“A”，抑郁症的标记为“D”。

1.我感到紧张（或痛苦）A

（1）几乎所有时候（2）大多时候（3）有时（4）根本没有

2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣 D

（1）肯定一样（2）不像以前那样多（3）只有一点（4）基本上没有了

3.我感到有点害怕，好像预感到什么可怕的事情要发生 A

（1）非常肯定和十分严重（2）是有，不太严重（3）有一点，但并不使我苦恼（4）根本没有

4.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面 D

（1）我经常这样（2）现在已经不大这样了（3）现在肯定不多了（4）根本没有

5.我的心中充满烦恼 A

（1）大多数时间（2）时常如此（3）有时，但并不经常（4）偶然如此

6.我感到愉快 D

（1）根本没有（2）并不经常（3）有时（4）大多数时间

7.我能够安闲而轻松地坐着 A

（1）肯定（2）经常（3）并不经常（4）根本没有

8.我好像感到情绪在渐渐低落 D

（1）几乎所有时间（2）很经常（3）有时（4）根本没有

9.我感到有点害怕，心里发慌，忐忑不安 A

（1）根本没有（2）有时（3）经常（4）很经常

10.我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣 D

（1）肯定（2）不像我应该做的那样关心（3）我可能不是非常关心（4）我仍然像以往一样关心

11.我有点坐立不安，好像非要活动不可 A

（1）确实非常多（2）不少（3）并不很多（4）根本没有

12.我对一切都是乐观地向前看 D

（1）和以前差不多（2）比以前略少（3）肯定比以前少（4）几乎从来不这样

13.我会突然有恐慌感 A

（1）确实很经常（2）时常（3）不常有（3）根本没有

14.我能欣赏一本好书或好的广播电视节目 D

（1）经常（2）有时（3）并不经常（3）很少

1.我害怕在体力活动/锻炼中会伤到自己

非常不同意不同意同意非常同意

2.如果我试看进行体力活动/锻炼，心脏问题就会加重

非常不同意不同意同意非常同意

3.我觉得目前的身体问题很严重

非常不同意不同意同意非常同意

4.活动/运动可能使我的心脏问题得到缓解

非常不同意不同意同意非常同意

5.大家对我的健康状况不够重视

非常不同意不同意同意非常同意

6.在以后的生活中，心脏疾病会导致我身体虚弱

非常不同意不同意同意非常同意

7.身体受伤通常会引发心脏问题

非常不同意不同意同意非常同意

8.一些事情会引起我胸部不适，它们不一定是危险的

非常不同意不同意同意非常同意

9.我怕会意外地伤到自己

非常不同意不同意同意非常同意

10.通过避免不必要的运动，我可以防止心脏问题恶化

非常不同意不同意同意非常同意

11.只要我没有做危害身体的事情，就不会引起心脏问题

非常不同意不同意同意非常同意

12.即使我有心脏问题，经常活动/运动会将心脏问题控制的更好

非常不同意不同意同意非常同意

13.我的心脏状况使我知道该什么时候开始活动/运动，这样我就不会让自己受伤

非常不同意不同意同意非常同意

14.像我这种身体状况的人进行活动/运动是不安全的

非常不同意不同意同意非常同意

15.我无法像其他人一样做一些事情，因为有很大的风险会发生心脏问题

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16.一些活动/运动会使我产生心脏问题，但我不认为它们是危险的

非常不同意不同意同意非常同意

17.当一个人有心脏问题时，他/她就不应该进行活动/运动

非常不同意不同意同意非常同意

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