健康状况与生活习惯调查问卷
您好！感谢您参与本次健康状况与生活习惯调查。本问卷旨在了解您的基本健康信息、生活习惯及健康需求，以便为您提供更精准的健康建议。问卷内容将严格保密，请根据您的实际情况如实填写。
1. 您的姓名
2. 您的年龄（岁）
3. 您的性别
男
女
4. 您的身高（cm）
5. 您的体重（kg）
6. 联系电话/微信
7. 最近体检有没有异常？
没做体检/不清楚
有异常，已知具体指标
有异常，但没关注过具体数值
8. 您的职业类型
脑力为主（办公桌/电脑前为主）
体力为主（走动/体力劳动较多）
自由职业/退休
其他
9. 日常精神压力程度
还好，没什么压力
有些压力，但能应付
压力比较大，经常喘不过气
10. 您通常几点睡觉、几点起床？
21点前睡，6点前起
22-23点睡，6-7点起
23-24点睡，7-8点起
24点后才睡/作息不规律
11. 您的睡眠质量怎么样？
睡得不错，醒来精神好
还行，偶尔睡不好
经常睡不好（难入睡/易醒/多梦/早醒等）
12. 您的口味偏好
清淡少盐
正常家常菜
偏咸/偏油
偏甜/爱吃甜食
偏辣
爱吃宵夜/夜宵
13. 吃饭规律吗？
三餐基本定时定量
有时候忙就不吃了
经常饥一顿饱一顿/暴饮暴食
14. 每天喝多少水？
不到1杯（<500ml）
1-3杯（500-1000ml）
4-6杯（1000-1500ml）
6杯以上
15. 您有规律运动的习惯吗？（每周至少1次）
经常运动（每周3次以上）
偶尔运动（每周1-2次）
很少运动/基本不运动
16. 如果不常运动，主要原因是
没时间
懒得动
不知道怎么运动
身体不允许（关节不好/太累等）
17. 您吸烟吗？
从不吸烟
偶尔应酬时吸
每天吸（每天几支：___）
18. 您喝酒的频率？
基本不喝
偶尔喝（每月几次）
每周1-2次
经常喝/几乎每天都喝
19. 【眼睛相关】请勾选你有的症状
眼睛干涩/疲劳/容易流泪
视力下降/夜间视物不清
眼袋重/黑眼圈明显
20. 【头发指甲皮肤】请勾选你有的症状
头发干枯/脱发明显/头发早白
指甲软/容易断/有竖纹
皮肤干燥/粗糙
皮肤瘙痒/容易起疹子
伤口愈合慢/容易瘀青
面色暗沉/容易长斑
21. 【口腔问题】请勾选你有的症状
口腔溃疡/嘴角裂
牙龈出血/牙齿松动
口臭/口干
舌苔异常/舌头疼痛
22. 【消化系统】请勾选你有的症状
食欲不振/胃口差
经常胃胀/消化不良
便秘（2天以上才一次）
大便不成形/腹泻/大便黏马桶
容易放屁/腹胀
23. 【心脑血管循环】请勾选你有的症状
容易疲劳/体力明显下降
心慌/心跳不规律
胸闷/偶尔胸痛
爬楼梯/走路容易喘
手脚容易冰凉
容易头晕/蹲下站起眼前发黑
血压偏高/偏低
血脂偏高/血糖偏高
记忆力下降/反应变慢
容易麻木/手脚发麻
腿容易抽筋
24. 【骨骼关节】请勾选你有的症状
骨质疏松/骨量减少
关节疼痛/僵硬
腰酸背痛/容易崴脚
25. 【代谢相关】请勾选你有的症状
体重超标/腹部肥胖
怎么吃都不胖/吃不胖
饿得快/饿了就心慌手抖
怕冷/手脚冰凉
怕热/容易上火
容易出汗/盗汗
甲状腺问题
尿酸高/痛风
26. 【情绪精神】请勾选你有的症状
睡眠不好（难入睡/易醒/多梦/早醒）
白天没精神/总想躺着
焦虑/容易烦躁/爱发脾气
情绪低落/对什么都提不起兴趣
压力大/经常失眠
精力不集中/健忘
27. 【免疫力】请勾选你有的症状
经常感冒/容易感染
容易过敏（鼻炎/皮疹等）
慢性炎症反复（咽喉炎/妇科炎症等）
伤口容易感染
28. 【女性专属】请勾选你有的症状
月经不规律/痛经/经量异常
经前综合征明显（情绪波动/乳房胀痛等）
乳腺增生/结节/胀痛
妇科问题（炎症/肌瘤等）
更年期症状（潮热/出汗/失眠等）
备孕困难/不孕
29. 【男性专属】请勾选你有的症状
前列腺问题
精力体力下降
性功能下降
秃顶/脂溢性脱发
30. 有没有食物过敏？（吃了会起疹子/拉肚子等）
没有
有
31. 如果有食物过敏，请说明
32. 目前有没有在吃药？（西药/中药都算）
没有
有
33. 如果在吃药，请说明药名或用途（不确定可写"在吃几种药，具体不清楚"）
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