腹泻便秘微生态疗法调查问卷

1. 1. 姓名____

2. 2. 性别

男女

3. 3. 年龄____岁

4. 4. 身高____cm，体重____kg

5. 5. 联系电话____

6. 6. 就诊方式

门诊住院体检/筛查其他

7. 7. 目前主要排便问题

便秘为主腹泻为主（本问卷不再继续填写便秘部分）便秘与腹泻交替，但便秘更明显无明显便秘

8. 8. 是否已由医生说明FMT的目的、可能获益、替代治疗方案及潜在风险？

是否不确定

9. 9. 是否愿意配合FMT前评估、样本采集、治疗后随访及必要复诊？

是否暂不确定

10. 10. 以下移植前安全风险是否存在？

发热或近期感染正在使用抗生素正在使用免疫抑制剂/激素/化疗/放疗妊娠或哺乳严重心肺肝肾疾病近期住院或手术以上均无不清楚

11. 11. 以下消化道红旗症状是否存在？

便血或黑便不明原因体重下降不明原因贫血夜间因腹痛或排便醒来持续加重腹痛反复发热50岁后新发明显排便习惯改变肠梗阻或疑似肠梗阻以上均无

12. 12. 是否有以下疾病史？

炎症性肠病（溃疡性结肠炎/克罗恩病）结直肠癌或其他恶性肿瘤肠息肉肠梗阻腹部或肠道手术史糖尿病甲状腺疾病神经系统疾病免疫缺陷或器官移植史以上均无

13. 13. 是否已如实告知医生既往疾病、过敏史、用药史和近期感染情况？

是否不确定

14. 14. 便秘症状持续时间

少于1个月1—3个月3—6个月6个月—1年1年以上

15. 15. 最近4周平均自主排便次数

每天1次或更多每周4—6次每周3次每周1—2次少于每周1次

16. 16. 最近4周最长连续未排便时间

1—2天3天4—5天6—7天超过7天

17. 17. 最近4周最常见的大便形态

1型：一粒粒硬球状2型：香肠状但硬结3型：表面有裂纹4型：光滑柔软成形5型：软块状6型：糊状7型：水样便

18. 18. 排便时是否经常明显费力？

从不偶尔有时经常几乎每次

19. 19. 是否经常有排便不尽感？

从不偶尔有时经常几乎每次

20. 20. 是否经常感觉肛门或直肠堵塞、不通畅？

从不偶尔有时经常几乎每次

21. 21. 是否需要手法辅助排便，例如按压腹部、按压会阴或手指辅助？

从不偶尔有时经常几乎每次

22. 22. 每次排便通常需要多长时间？

少于5分钟5—10分钟10—20分钟20—30分钟超过30分钟

23. 23. 便秘伴随症状有哪些？

腹胀腹痛排气减少食欲下降恶心肛裂/肛门疼痛痔疮便血无明显伴随症状

24. 24. 便秘对生活影响程度

几乎不影响轻度影响中度影响明显影响严重影响

25. 25. 可能诱发或加重便秘的因素有哪些？

饮水少蔬菜水果少膳食纤维少运动少/久坐经常憋便作息不规律精神压力大近期饮食改变药物影响原因不明

26. 26. 目前或近期使用过哪些改善便秘的方法？

增加饮水/膳食纤维益生菌/益生元乳果糖聚乙二醇刺激性泻药开塞露/灌肠中药/保健品盆底康复未使用过

27. 27. 通便药或开塞露/灌肠使用频率

从不使用偶尔使用每周1—2次每周3次及以上几乎每天使用

28. 28. 既往治疗效果

明显有效部分有效效果不明显容易腹痛或腹泻未治疗过

29. 29. 过去1个月是否使用过抗生素、益生菌、益生元或酸奶类产品？

抗生素益生菌益生元/膳食纤维补充剂酸奶/乳酸菌饮品均未使用不清楚

30. 30. 是否做过以下检查？

肠镜粪便常规/潜血粪钙卫蛋白腹部CT/超声甲状腺功能结肠传输试验肛门直肠测压排粪造影均未做过

31. 31. 最近一次肠镜结果

未做过正常息肉炎症溃疡肿瘤不清楚其他

32. 32. 是否愿意在FMT前后按要求采集粪便样本？

愿意不愿意暂不确定

33. 33. 是否愿意在FMT后按要求完成随访问卷？

愿意不愿意暂不确定

34. 34. 其他需要补充说明的问题____

35. 35. 医生初步评估意见

可进入FMT评估流程需先完善检查后再评估暂不建议FMT需上级医生/多学科讨论

更多问卷复制此问卷