深圳市滨河小学学生心理健康及防欺凌普查问卷

1. 你的性别：

男女

2. 你所在的年级：

一年级二年级三年级四年级五年级六年级

3. 请根据你近一个月的真实感受，选择最符合的选项

经常感到心情低落、开心不起来对学习、校园活动提不起兴趣入睡困难、失眠或睡眠质量差容易焦虑、烦躁，控制不住发脾气感到孤独，没有可以倾诉的朋友对未来感到迷茫，缺乏学习和生活动力经常自责、自卑，觉得自己不如他人遇到困难时，能主动寻求老师、同学帮助能合理调节自己的负面情绪对校园生活整体感到满意

4. 你认为以下哪些行为属于校园欺凌？（可多选）

辱骂、嘲笑、起侮辱性外号故意推搡、殴打、踢踹他人孤立、排挤、不和同学来往散播谣言、恶意诋毁同学抢夺、损坏同学财物网络上辱骂、曝光同学隐私其他

5. 若你遭受过欺凌，欺凌类型主要是？(可多选，未遭受可跳过)

言语欺凌(辱骂、嘲讽等)身体欺凌(推搡、殴打等)社交欺凌(孤立、排挤等)网络欺凌(网上辱骂、造谣等)财物欺凌(抢夺、损坏物品等)其他

6. 遭受欺凌时，你通常会怎么做？（可多选)

默默忍受，不敢告诉他人当场反抗，与对方争执告诉班主任、任课老师告诉家长、亲戚向好朋友求助向学校心理老师求助不知道该怎么做

7. 你遭受欺凌的主要场所是？(可多选，未遭受可跳过)

教室厕所校园操场/楼道校园外网络上

8. 你是否见过身边同学遭受校园欺凌？

从未见过偶尔见过经常见到

9. 看到同学被欺凌时，你会怎么做？

上前制止，帮助被欺凌同学及时告诉老师/家长围观，不参与也不制止假装没看见，快速离开

10. 你在学习、生活、人际交往中，遇到的最大困扰是什么？

11. 你对学校心理健康教育、校园安全管理有什么建议？

12. 是否需要学校心理老师提供一对一心理辅导？

需要不需要暂时不需要，后续有需要会申请

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