尊敬的工友：
您好！我们是永宁县疾控中心的研究人员，想了解您的日常饮食和生活习惯，以便我们更好地为大家提供健康服务。这份问卷不记名，答案没有对错，您提供的信息我们会严格保密。您的配合对我们非常重要！
A、基本信息
A1. 您的性别：
B、饮食行为与暴露特征（请回顾您最近一个月在基地的日常情况）
B1a. 您通常一天吃几顿饭？
B1b. 您的进餐时间规律吗？
C、卫生行为与健康信念（请回顾您最近一个月的情况）
C2. 食品安全认知（健康信念模型核心指标）
C2a. 您听说过“食物中毒”或“食源性疾病”吗？
C2c. 您觉得“发霉的水果，切掉坏的部分后还能吃吗”？
C2e.买吃的时，您会看生产日期和保质期吗？
C2f. 如果基地组织讲食品安全知识，您愿意参加吗？
D：食源性疾病发病与影响
D1. 过去一年里（从去年现在到目前），您自己有没有出现过下面这些情况？ (可多选)
在一天（24小时）内：
E：生活满意度与需求
E1.总的来说，您对基地目前的“吃饭条件”满意吗？(比如买菜方不方便、做饭条件、伙食质量等)
（若不满）不满意的原因是？ (多选)
E3. 您最希望基地在饮食方面做哪些改善？ (多选)
尊敬的工友，你的调查已结束，后续由调查员填写！感谢配合！
F：现场环境与设施观察记录表 (由调查员在调查结束时完成，严禁询问调查对象)
F1. 调查地点：
F4.田间作业点卫生设施观察：
F4a 田间就餐点是否有遮阳/遮雨设施？
调查到此结束，再次衷心感谢您的宝贵时间和真诚配合！
调查员请填写自己的名字！