老年人糖尿病自我管理

尊敬的参与者：您好!首先非常感谢您抽出宝贵的时间参与此次调查!本问卷调查目的是了解您的自我管理现状并识别其影响因素。您的回答将为我们后续制定精准化及个体化的临床护理干预方案提供数据支撑，以此将更好的改善患者的就医体验。本问卷采取匿名的形式，我们会对您提供的个人资料保密，相关数据仅用于本次研究。您只需要认真阅读并如实填写，再次对您表示由衷的感谢!
1. 您的年龄：
2. 您的性别：
3. 婚姻状况：
4. 文化程度：
5. 居住地：
6. 家庭人均月收入：
7. 您是否有糖尿病家族史：
8. 糖尿病病程：
9. 糖尿病自我管理行为量表
指导语:以下问题是了解您为糖尿病管理所做的活动，请您根据实际情况如实填写，在适合的天数上打勾“√”即可。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
1.近1周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？
2.近1个月里，你每星期平均有几天遵从了糖尿病饮食？
3.近1周1天摄入水果和蔬菜达5种或5种以上的天数？
4.近1周摄入油腻食物或全脂奶制品的天数?
5.近1周进行持续时间＞30分钟的0运动情况(如散步等)
6.近1周进行中等强度活动的情况(包括快走、游泳、爬山、骑自行车)
7.近1周血糖监测的天数?
8.近1周按医生要求监测血糖的天数？
9.近1周仔细检查自己脚部有无问题的天数?
10.近1周检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？
11.近1周按要求正确服用药物或注射胰岛素的天数?
10. 恐惧疾病进展简化量表
下列是您可能担心和关注的问题，请您依照您的感受，勾选（“√”）最适合的程度：分别有“从不”、“很少”、“有时”、“经常”及“总是”五种，请您每一题都作答。如果有些不符合您现在的状况，就请勾选“从不”，例如：如果已经退休，则有关工作的相关描述就请勾“从不”。感谢您的配合！
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.担心疾病会进展
2.在医生检查和一些定期体检前我感到紧张
3.害怕疼痛
4.担心可能影响今后的工作
5.有一些症状（比如心跳加快,胃痛等）
6.担心我的孩子会传染这个疾病
7.担心今后的活动和日常生活要依靠陌生人
8.担心以后不能追求我的爱好
9.担心疾病过程中会有一些大的治疗
10.担心治疗和药物会损毁我的身体
11.担心如果我发生什么家庭会怎么样
12.担心今后不能再继续工作了
11. 家庭支持量表(FamilySupport Scale,PSS-Fa)
指导语:下面的问题用于反映您在家庭中所获得的支持，有“是”和“否”“两种答案，请在勾选（“√”）您认为适合的答案。
  • 是
  • 否
1.当我需要的时候，我的家庭会给我义不容辞的支持
2.我能得到家庭成员给我的好主意
3.我与其他人的关系好过于与家庭成员之间的关系
4.我向家中最亲密的成员倾诉痛苦后他(她)也感到同样痛苦
5.家庭成员乐于倾听我的想法
6.我的许多快乐都与家庭成员共同分享
7.我依赖家庭成员给我情绪(精神)支持
8.如果我感到沮丧，我能向某个家庭成员诉说，且以后不会被嘲笑
9.我与家庭成员之间所考虑的共同的事情能彼此公开交流
10.对我个人的需要，我的家庭成员反应敏感
11.家庭成员乐于帮我解决问题
12.我和许多家庭成员之间关系很好
13.当我向家庭成员倾诉时，使我感到不舒服
14.如果其他人和家庭成员之间的关系过于密切，我感到不舒服
15.我希望我的家庭与现在有所不同
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