阑尾炎术后早期下床活动现状

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一、一般资料

1. 性别:

男女

2. 2. 年龄:______ 岁

3. 文化程度:

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

4. 婚姻状况:

未婚已婚离异丧偶

5. 医疗保障方式:

城镇职工医保城乡居民医保商业保险自费

6.本次手术方式

腹腔镜下阑尾切除术开腹阑尾切除术

7.吸烟史

从不吸烟偶尔吸烟经常吸烟已戒烟

8.饮酒史

从不饮酒偶尔饮酒经常饮酒已戒酒

9.既往有无基础疾病

无有请说明

二、急性阑尾炎术后早期下床活动情况调查表

1.您是否愿意早期下床活动

非常不愿意不愿意一般愿意非常愿意

2.24h内首次下床活动范围

床边洗手间病房病区走廊没有下床

3.首次下床活动有无疼痛

有无

4.首次下床活动有无疲劳乏力

有无

4. 约翰霍普金斯医院最高活动水平评分量表（JH-HLM）请患者根据术后24h内最高活动能力选择:

1分:只能躺在床上2分:可独立翻身或床上活动3分:可坐于床沿4分:可坐到床边椅子上5分:可站立时间≥1分钟6分:行走距离≥10步7分:行走距离≥25英尺（约7.6米）8分:行走距离≥250英尺（约76米）

5.数字疼痛评分法（NRS）请患者根据术后24小时内最剧烈的疼痛程度进行评分：

无(0)

重度疼痛(10)

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