浦江社区社会化养老服务调查问卷
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1. 你的性别
男
女
一、个人基本信息:
2. 1. 您的性别:
A. 男
B. 女
3. 2. 您的年龄:
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁及以上
4. 3. 您的居住情况:
A.与子女同住
B. 与配偶同住
C. 独居
D. 其他
5. 4. 您的健康状况:
A. 健康自理
B. 基本自理
C. 半失能(需部分照料)
D. 完全失能(需全程照料)
6. 5. 您的居住区域:
A. 社区商品房小区
B. 农村原住民村落
二、养老服务需求情况
7. 1. 您最需要的生活照料服务(可多选):
A. 社区助餐/送餐
B. 上门助洁
C. 上门助浴
D. 日常陪护
E. 代办代购
F. 暂无需求
8. 2. 您需要的医疗康养服务(可多选):
A. 定期体检
B. 慢病用药指导
C. 康复理疗
D. 上门医护
E. 就医陪诊
F. 暂无需求
9. 3. 您需要的精神文化服务(可多选):
A. 老年文体活动
B. 情感陪伴聊天
C. 老年学堂
D. 节日慰问
E. 暂无需求
10. 4. 您能接受的每月养老服务付费金额:
A. 50元以下
B. 51-150元
C. 151-300元
D. 不愿付费
三、服务使用与评价
11. 1. 您是否使用过社区养老服务(食堂、日间照料等):
A. 经常使用
B. 偶尔使用
C. 从未使用
12. 2. 您对现有社区养老服务满意度:
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
13. 3. 您认为现有服务主要问题(可多选):
A. 项目单一
B. 覆盖不全
C. 专业度低
D. 农村不便
E. 无问题
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