【问卷录入】 - 肺部结节/占位性病变医疗服务利用行为及影响因素研究\n患者问卷 1-10
1. 医院：_________ 科室：_________
2. 病区号：_________ 床位号：_________
住院号
录入人姓名
录入日期：
第一部分 个人基本信息
1. 您的性别
女
男
7. 2. 出生年（xxxx，如2002）：_________ 出生月（xx，如05）：___
3. 户籍类型
城镇
农村
9. 4. 现居地址
省（直辖市/自治区）：_________ 市：_________
5. 婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
6. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
7. 就业情况
在业（包括灵活就业）
离退休
失业/无业
其他
8. 职业类型（若为离退休人员，则填写离退休前的职业类型）
公务员
企事业单位
农民【含农业（种植业）、林业、畜牧业、副业、渔业 （水产业）等】
个体经营者
自由职业者
军人
其他，请说明
9. 医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
公费医疗保险
其他保险，请说明
无保险
10. 家庭年均总收入
＜3万元
3万元-12万元
12万元-24万元
24万元-36万元
＞36万元
11. 是否吸烟？
不吸烟
吸烟
戒烟（注：之前吸烟但超过半年未吸烟）
12. 是否接触石棉、铍、铀、氡等危险因素（如煤矿、矿山作业、化工厂类职业）
经常
偶尔
从未
13. 是否有肺结节/肺癌家族史（两代直系亲属罹患）
是
否
不清楚
14. 是否有既往肿瘤史？
是，具体为：
否
不清楚
15. 是否有其他肺部疾病史（如慢性阻塞性肺病、肺纤维化、肺结核等）
是，具体为：
否
不清楚
16. 是否患有其他慢性病
未患
高血压
糖尿病
其他，具体为：
第二部分 疾病诊疗信息
这题忽略，不要填
23.
1.1 初次确诊肺部结节/肿物的时间
年（xxxx，如2002）：_________ 月（xx，如05）：___
24.
1.2 若您有过肺部结节/肿物复发，复发确诊时间为
（若无复发则不填写此题）
年（xxxx，如2002）：_________ 月（xx，如05）：___
2. 此次住院前，您
因肺部结节/肿物
接受过哪些相关治疗
未接受过治疗
术前辅助操作/治疗，包括穿刺/活检、放疗、化疗等，方案：
手术治疗，方案：
术后辅助治疗，包括放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等，方案：
其他，请说明：
不了解
3. 您
目前
的随访频率：
未进行随访
＜3个月1次
3个月1次
6个月1次
12个月1次
＞12个月1次
其他，请填写：
第三部分 医疗服务利用
1. 在您选择医疗服务的过程中，哪些因素会对您产生影响?
医生建议
经济状况
个人偏好（基于自身病情感知及判断）
医院口碑
家属/朋友意见
网络/社交媒体/AI平台搜索信息
临床指南/临床研究文献
其他，请说明：
2. 您觉得是哪些因素促使您接受了本次治疗？
医生建议
经济状况
个人偏好（基于自身病情感知及判断）
医院口碑
家属/朋友意见
网络/社交媒体/AI平台搜索信息
临床指南/临床研究文献
其他，请说明：
3. 医生是否向您详细说明了不同治疗方案的优缺点?
详细说明过
大致提过一些
完全没有说明
4. 在选择此次医疗服务时，您与医生是否产生过意见分歧?
从未
偶尔
经常
5. 若有过意见分歧，您当时采取了什么行动?
听从医生建议
坚持自己观点，与医生进一步沟通争取改变医生想法
寻求其他医生的意见
其他，请说明：
第四部分 日常照护及家庭支持
1. 自肺部结节/肿物确诊后，您是否接受他人照护
是
否
2. 照护者是您的：
伴侣
子女
父母
（外）祖父母
（外）孙子/孙女
兄弟姐妹
朋友
其他
3. 自您确诊肺部结节/肿物以来，已接受他人照护多久?
3个月及以内
3-6个月
6-12个月
12个月以上
4. 自您确诊肺部结节/肿物以来，您的照护者平均每天照顾您多长时间?
3小时以内
3-6小时
6-9小时
9小时以上
第五部分 个人健康状况
EQ-5D-5L量表
在每个标题下，请选择能最恰当地描述您
今天
的健康状况的选项。
1. 行动能力
我四处走动没有困难
我四处走动有一点困难
我四处走动有中度的困难
我四处走动有严重的困难
我无法四处走动
2. 自我照顾
我自己洗澡或穿衣没有困难
我自己洗澡或穿衣有一点困难
我自己洗澡或穿衣有中度的困难
我自己洗澡或穿衣有严重的困难
我无法自己洗澡或穿衣
3. 日常活动（如工作、学习、家务、家庭或休闲活动）
我进行日常活动没有困难
我进行日常活动有一点困难
我进行日常活动有中度的困难
我进行日常活动有严重的困难
我无法进行日常活动
4. 疼痛或不舒服
我没有疼痛或不舒服
我有一点疼痛或不舒服
我有中度的疼痛或不舒服
我有严重的疼痛或不舒服
我有非常严重的疼痛或不舒服
5. 焦虑或沮丧
我没有焦虑或沮丧
我有一点焦虑或沮丧
我有中度的焦虑或沮丧
我有严重的焦虑或沮丧
我有非常严重的焦虑或沮丧
VAS视觉模拟量表
请拖动刻度条，指出您
今天
的健康状况如何
您想象中最差的健康状况(
0
)
您想象中最好的健康状况(
100
)
第六部分 经济负担情况
经济毒性量表 (COST – FACIT)
以下是一些与您患有同样疾病的人所认为重要的陈述。请在每行选择一个选项来表明适用于您
过去
7
天
情况的回答。
请注意每个选项代表的含义，
不同题目的表述方向不尽相同，请根据题目含义选择最符合您真实感受的选项。
一点也不
有一点
有些
相当
非常
1.我知道我有足够的存款、退休金或者资产来支付我的治疗费用
2.我自掏腰包的医疗花费比我想象的多
3.因为我的疾病或治疗，所以我担心我将来会有经济问题
4.我感觉我对花在照护上的费用别无选择
5.我不能像往常那样工作或贡献，让我沮丧
6.我对我目前的经济状况很满意
7.我能够承担我每个月的开支
8.我感觉经济上有压力
9.我担忧是否还能继续保持我的工作和收入，包括在家的有偿工作
10.结节/肿物或治疗降低了我对自己现在经济状况的满意度
11.我感觉我能掌控我的经济状况
12.我的疾病给我和我的家庭带来了经济困难
第七部分 心理健康状况
医院焦虑抑郁量表（HADS）
说明：阅读每个项目，并勾选最接近您
过去一周
感受的回答。
请注意每个选项代表的含义，
不同题目的表述方向不尽相同，请根据题目含义选择最符合您真实感受的选项。
不要花太长时间回答：您对每个项目的即时反应可能比长时间思考后的回答更准确。
1.我感到紧张（或痛苦）
几乎所有时候
3
2
1
0
根本没有
2. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样
0
1
2
3
基本上没有了
3. 我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生
非常肯定和十分严重
3
2
1
0
根本没有
4. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我经常这样
0
1
2
3
根本没有
5. 我的心中充满烦恼
大多数时候
3
2
1
0
偶然如此
6. 我感到愉快
根本没有
3
2
1
0
大多数
7. 我能够安闲而轻松地坐着
肯定
0
1
2
3
根本没有
8. 我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
肯定
3
2
1
0
我仍像以往一样关心
9. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
确实非常多
3
2
1
0
根本没有
10. 我对一切都是乐观地向前看
差不多是这样做的
0
1
2
3
几乎从来不这样做
11. 我突然发现恐慌感
确实很经常
3
2
1
0
根本没有
12. 我好像感到情绪在渐渐低落
几乎所有的时间
3
2
1
0
根本没有
13. 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
根本没有
0
1
2
3
非常经常
14. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
常常
0
1
2
3
很少
领悟社会支持量表（PSSS）
以下12个句子，每个句子后各有7个选项，请您根据自己的实际情况进行选择。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
同意
极同意
1. 在我遇到问题时有些人（同事、亲戚、领导）会出现在我的身旁
2. 我能够与有些人（同事、亲戚、领导）共享快乐与忧伤
3. 我的家庭能够切实具体的给我帮助
4. 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5. 当我有困难时有些人（同事、亲戚、领导）是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友能真正帮助我
7. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8. 我能与自己的家庭谈论我的难题
9. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10. 在我的生活中有些人（同事、亲戚、领导）关心着我的感情
11. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12. 我能与朋友们讨论自己的难题
第八部分 医患共同决策情况
共同决策问卷患者版（SDM-Q-9）
以下9个句子，每个句子后各有6个选项，请您根据自己的实际情况进行选择。
完全不同意
基本不同意
有点不同意
有点同意
基本同意
完全同意
1.我的医生说得很清楚，必须做出一个决定
2.我的医生想清楚地了解我参与决策的确切方式
3.我的医生告知了可供选择的不同治疗方案
4.我的医生准确地解释了不同治疗方案的利与弊
5.我的医生曾经帮助过我理解所有的相关信息
6.医生问过我，什么是我最愿意选择的治疗方案
7.我的医生和我全面权衡了不同治疗方案
8.治疗方案是医生和我共同选择的
9.关于后续的治疗安排，我与医生已达成共识
备注
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