贵州省家庭养老床位配置与上门服务调查问卷（老年人版）

尊敬的老年朋友：

您好！我们是六盘水职业技术学院的研究人员，正在开展 "贵州省家庭养老床位配置与上门服务的可持续发展策略研究"。本次调查旨在了解您的养老需求与对家庭养老服务的看法，您的回答对我们的研究非常重要。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，严格保密，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！

一、基本信息
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您的民族
4. 您的文化程度
5. 您的婚姻状况
6. 您的居住情况
7. 您是否会说普通话
8. 您的主要收入来源
9. 您的月均收入
10. 您的月均养老支出（包括吃饭、看病、护理等）
二、健康状况
11. 您的生活自理能力
12. 您是否患有以下慢性疾病
13. 您是否需要长期服药
14. 您是否需要使用辅助器具（如轮椅、拐杖、助听器等）
15. 您的心理健康状况
三、家庭养老情况
16. 您的主要照料者是
17. 您的照料者是否接受过专业护理培训
18. 您的家庭是否存在照料困难
19. 您的家庭存在的照料困难
20. 您是否愿意入住养老机构
21. 不愿意入住养老机构的主要原因
四、养老需求
22. 您最需要的养老服务有哪些（按重要性排序）
23. 您希望上门服务的频次
24. 您希望每次上门服务的时间
25. 您能接受的上门服务每小时收费标准
26. 您是否需要适老化改造（如安装扶手、防滑地面、紧急呼叫器等）
27. 您能接受的适老化改造自付费用
五、家庭养老床位认知与使用情况
28. 您是否听说过"家庭养老床位"
29. 您是通过什么渠道了解到家庭养老床位的
30. 您是否已经申请了家庭养老床位
31. 您申请家庭养老床位的时间
32. 您的家庭养老床位提供了哪些服务
33. 您对家庭养老床位服务的总体满意度
34. 您认为家庭养老床位服务存在哪些问题
35. 您不愿意申请家庭养老床位的原因
36. 如果政府给予补贴，您是否愿意申请家庭养老床位
六、意见与建议
37. 您对贵州省家庭养老床位与上门服务发展有什么意见或建议？
38. 您还有其他想表达的内容吗？
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