（家长版）小学生健康成长问卷调查
1. 一、基本信息
2. 孩子性别：
A. 男
B. 女
3. 孩子所在年级：______年级
4. 孩子姓名：______
5. 二、健康饮食（一）早餐食用基本情况
6. 您的孩子每天是否能按时吃早餐？
A. 每天都按时吃
B. 基本按时（每周迟到/不吃1-2次）
C. 经常不按时/不吃（每周3次及以上）
7. 孩子一般在哪里吃早餐？
A. 家里
B. 上学路上
C. 路边早餐店/小摊
D. 其他
8. 孩子的早餐主要由谁准备？
A. 家长亲手制作
B. 直接购买现成早餐（包子、油条、面包等）
C. 孩子自己准备
D. 无人准备，不吃早餐
9. 孩子早餐通常包含以下哪些食物（可多选）？
A. 主食（米饭、馒头、面条、粥、面包、玉米等）
B. 蛋类（鸡蛋、鸭蛋等）
C. 奶类（牛奶、酸奶、豆浆等）
D. 肉类/豆制品（瘦肉、火腿、豆腐、豆干等）
E. 新鲜蔬菜/水果
F. 油炸食品（油条、油饼、炸鸡等）
G. 零食/甜品、饮料
10. （二）早餐营养搭配与营养理念认知
11. 您是否了解小学生营养早餐的科学理念（早餐需包含主食、蛋奶、果蔬、肉类/豆制品，做到均衡搭配、营养全面）？
A. 非常了解，严格遵循科学理念准备早餐
B. 大致了解，知道要搭配着吃但不够专业
C. 不太了解，没关注过营养搭配知识
D. 完全不了解，觉得吃饱就行
12. 您是否会主动按照营养早餐理念，为孩子搭配一日早餐？
A. 每天都会，坚持科学搭配
B. 经常会，多数时间注重营养
C. 偶尔会，看时间和精力
D. 从来不会，随意准备
13. 您觉得孩子的早餐能否满足一上午学习、活动的营养需求？
A. 完全可以，营养全面
B. 基本可以，能满足日常需求
C. 不太可以，容易饿、上课没精神
D. 完全不能，营养严重不足
14. （三）早餐准备态度
15. 您家准备孩子早餐的态度是？
A. 认真对待，每天用心搭配、精心制作
B. 比较用心，尽量保证孩子吃好
C. 偶尔应付，没时间就随便凑合
D. 经常应付，怎么方便怎么来，不讲究营养
16. 若存在应付早餐的情况，主要原因是（可多选，无则选无）：
A. 早上时间紧张，来不及准备
B. 不懂营养搭配，不知道怎么准备
C. 孩子挑食，不愿吃营养早餐
D. 觉得早餐不重要，吃饱即可
E. 无应付情况
F. 其他原因
17. （四）其他早餐习惯
孩子吃早餐的时长大概是？
A.
10分钟以内
B.
10-20分钟
C.
20分钟以上
18. 孩子是否有挑食、偏食，不吃早餐的情况？
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
19. 三、亲子关系
20. 孩子遇到问题或不开心时，是否愿意主动和您沟通？
A. 总是愿意
B. 偶尔愿意
C. 很少愿意
D. 不愿意
21. 您每天专门陪伴孩子交流、互动的时间大约是？
A. 30分钟以内
B. 30—60分钟
C. 1小时以上
22. 您和孩子的日常沟通氛围是？
A. 轻松平等，互相尊重
B. 比较和谐，偶尔有分歧
C. 容易紧张，常有争执
D. 交流不多，比较平淡
23. 四、自主学习
24. 孩子完成作业、学习任务主要依靠？
A. 主动自觉完成，无需督促
B. 偶尔提醒，能自主完成
C. 经常需要家长督促
D. 完全依赖家长陪同监督
25. 您是否有意识培养孩子自主规划学习、管理时间的习惯？
A. 长期坚持，系统培养
B. 经常引导，注重习惯
C. 偶尔提醒，未系统培养
D. 很少关注，顺其自然
再次感谢您在百忙之中完成本次问卷！祝您的孩子健康快乐成长！
徐州市大龙湖小学
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