老年患者跌倒坠床的调查问卷

尊敬的患者及家属：
您好！本次问卷旨在了解老年患者跌倒、坠床相关影响因素，用于优化护理安全管理、降低意外事件发生率。本文卷采用匿名形式，所有资料仅用于学术研究及临床护理改进，严格保密个人信息，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合与支持！
1. 性别：
2. 年龄：
3. 居住方式：
4. 主要诊断疾病（可多选）：
5. 平衡能力：
6. 近3个月内跌倒史：
7. 头晕/眩晕症状：
8. 用药种类数量：
9. 是否使用镇静催眠药：
10. 是否使用降压药：
11. 是否使用利尿剂：
12. 合并慢性疾病数量：
13. 认知功能：
14. 既往骨折史：
15. 骨质疏松诊断：
16. 尿失禁/尿频情况：
17. 睡眠障碍：
18. 是否使用降糖药：
19. 是否使用抗精神病药：
20. 病房地面状况：
21. 病房照明条件：
22. 床栏设置情况：
23. 辅助设施配备：
24. 夜间如厕习惯：
25. 是否了解防跌倒知识：
第四部分Morse跌倒风险评估量表(6条目）（说明：请根据患者实际情况选择对应选项，得分仅用于学术统计分析)
26. 近三个月内跌倒史：
27. 超过一个医疗诊断：
28. 行走是否使用辅助用具：
29. 静脉输液或使用肝素钠：
30. 步态：
31. .认知状态：
第五部分Barthel指数评定量表(10条)（说明：请根据患者实际完成各项活动的能力选择对应选项，得分仅用于学术统计分析）
32. 进食
33. 洗澡：
34. 修饰（洗脸、刷牙、梳头）：
35. 穿衣：
36. 控制大便：
37. 控制小便：
38. 如厕：
39. 床椅转移：
40. 平地行走：
41. 上下楼梯：
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