国家基本公共卫生项目------居民健康档案基本信息采集表

/先生/女士:您好!
国家基本公共卫生服务是指由政府主导、面向辖区全体常住居民免费提供的、旨在保障人民群众的基本健康权益的基本医疗服务。 国家基本公共卫生服务12项包括:居民健康档案管理、预防接种服务、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者(包括高血压患者和2型糖尿病患者健康管理)、 严重精神障碍患者管理、肺结核患者管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计监督协管。
本次问卷调查是由南京扬子医院山潘社区卫生服务中心发起,旨在为辖区居民建立居民健康档案用于后续医疗服务保障;问卷内容依据《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》及《居民电子健康档案首页基本内容(试行)》制定;问卷填写信息将严格保密,问卷信息仅用于辖区基本公共卫生服务医疗健康档案使用,请您如实、放心填写。如对问卷真实性和信息安全性有疑问,欢迎拨打57785299咨询。
1. 姓名:
2. 民族
请选择
3. 身份证号码:
4. 工作单位全称:
5. 血型
6. 本人电话:
7. 联系人1姓名(非本人):
8. 联系人1电话:
9. 联系人1与本人关系
请选择
10. 现住地址:______省______市______区______街道_____小区______幢______室/村/号(xx小区xx幢xx室/xx村xx号)
11. 文化程度:
12. 职业:
13. 婚姻状况:
14. 过敏史
15. 既往史:疾病
16. 疾病1名称:_________ 确诊时间:_________
疾病2名称:_________ 确诊时间:_________
疾病3名称:_________ 确诊时间:_________
疾病4名称:_________ 确诊时间:_________
17. 既往史:手术
18. 手术1名称:____________ 时间:____________
手术2名称:____________ 时间:____________
手术3名称:____________ 时间:____________
19. 既往史:外伤
20. 外伤1名称:_________ 时间:_________
外伤2名称:_________ 时间:_________
21. 家族史:父亲
22. 家族史:母亲
23. 家族史:兄弟姐妹
24. 残疾情况:
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