学员基础健康调查问卷3期班

1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的微信名
4. 发射器编号
5. 您的出生年月日
6. 您的年龄区间
请选择
7. 您现在从事的职业
8. 您从事最长时间的职业是___，从事年限为___年
9. 您的身高（厘米）
10. 您的体重（公斤）
11. 您的BMI值范围
12. 排便情况
排便频率
大便颜色
大便状态
排便时长
13. 18 岁以前常住地
14. 18 岁前常吃的主食与水果
15. 18岁后常住地
16. 18 岁后常吃的主食与水果
17. 是否有高血压/低血压
18. 高血压/低血压具体情况
19. 是否有高血脂
20. 高血脂具体情况
21. 是否有糖尿病
22. 糖尿病具体情况
23. 目前是否有以下睡眠问题
24. 睡眠问题具体情况
25. 是否有哮喘
26. 哮喘具体情况
27. 是否有以下关节症状
28. 关节具体情况
29. 是否有以下肠胃症状
30. 肠胃问题具体情况
31. 是否有心血管问题
32. 心血管问题具体情况
33. 是否有甲状腺问题
34. 甲状腺问题具体情况
35. 是否有妇科问题
36. 妇科问题具体情况
37. 是否有乳腺问题
38. 乳腺问题具体情况
39. 家族遗传病史
40. 目前是否有肩颈问题
41. 肩颈疼痛部位详细描述
42. 肩颈疼痛感觉
43. 肩颈疼痛指数
请选择
44. 肩颈疼痛开始时间及持续时长
45. 肩颈疼痛诱因
46. 肩颈疼痛伴随不适
47. 哪些动作会让肩颈疼痛加剧或减轻？
48. 肩颈夜间是否疼痛加剧
49. 目前是否有腰背部问题
50. 腰背部疼痛部位详细描述
51. 腰背部疼痛感觉
52. 腰背部疼痛指数
请选择
53. 腰背部疼痛开始时间及持续时长
54. 腰背部疼痛诱因
55. 腰背部疼痛是否影响活动或伴随其他不适
56. 什么动作会让腰背部疼痛加剧或减轻？
57. 腰背部夜间是否疼痛加剧
58. 是否有膝关节不适问题
59. 膝关节疼痛部位详细描述
60. 膝关节疼痛感觉
61. 膝关节疼痛指数
请选择
62. 膝关节疼痛开始时间及持续时长
63. 膝关节疼痛诱因
64. 膝关节疼痛伴随不适
65. 什么动作会让膝关节疼痛加剧或减轻？
66. 膝关节夜间是否疼痛加剧
67. 目前是否有骶髂关节问题
68. 骶髂关节疼痛部位详细描述
69. 骶髂关节疼痛感觉
70. 骶髂关节疼痛指数
请选择
71. 骶髂关节疼痛开始时间及持续时长
72. 骶髂关节疼痛诱因
73. 骶髂关节疼痛伴随不适
74. 哪些动作会让骶髂关节疼痛加剧或减轻？
75. 骶髂关节夜间是否疼痛加剧
76. 是否有髋关节问题
77. 髋关节疼痛部位详细描述
78. 髋关节疼痛感觉
79. 髋关节疼痛指数
请选择
80. 髋关节疼痛开始时间及持续时长
81. 髋关节疼痛诱因
82. 髋关节疼痛伴随不适
83. 哪些动作会让髋关节疼痛加剧或减轻？
84. 髋关节夜间是否疼痛加剧
85. 其他肌骨疼痛问题补充
86. 过去受伤/手术病史
87. 长期服药状况
88. 近期服药状况
89. 其他补充说明
90. 怀孕/生育状况
91. 目前喜欢的运动项目___
92. 每周运动次数及类型频率[q85_1]__________________
93. 每周总的运动时间
94. 医疗机构/专业机构就诊情况
95. 治疗/心理疗法有效/无效情况说明
96. 其他健康相关补充说明
97. 家庭同住成员
98. 其他补充说明
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