老年人心理健康调查问卷

尊敬的各位居民:

您好,非常感谢您能在百忙之中参与此次调查,本次调查,是为了全面了解济南市重点人群的心理健康状况,制定针对性的干预措施,进一步提升目标人群的心理健康水平,以便更好地维护公众心理健康。

这份问卷仅针对心理健康状况进行评估,并且我们会对回答内容保密,不会对您造成任何不良影响,本次调查将对您的心理健康状况进行初步评估,如果您需要,我们会将结果及建议反馈给您。收集到的所有信息都将用于为济南市心理健康服务提供数据支持,提供政策研究,完全保护您的隐私安全,请放心填写。
第一部分 基本情况调查
性别
户别
民族
出生日期
既往龋齿情况
联系方式
婚姻状况
文化程度
是否患有以下慢性病,如果有,请注明
个人月收入(元)
您是否使用智能手机
您的手机浏览内容主要为
您一天的手机使用总时长为
您有吸烟习惯吗
您有饮酒习惯吗
家庭成员心理状况
第二部分 抑郁调查
在过去两个星期,有多少时间您被以下问题所困扰?请根据您的实际情况选择相应的选项。
1.做什么事都感到没有兴趣或乐趣
2.感到心情低落,沮丧
3.入睡困难、很难熟睡或睡得过多
4.感觉疲倦或无精打采
5.胃口不好或吃太多
6.觉得自己很糟糕或很失败,或让自己或家人失望
7.注意力很难集中,例如阅读报纸或者电视
8.行动或说话速度缓慢到别人可以察觉的程度,或刚好相反—烦躁或坐立不安,动来动去的情况比平常更严重
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
第三部分 焦虑调查
在过去的两周里,你生活中是否出现以下症状?如果出现,频率多少?请根据您的实际情况选择相应的选项。
1.感到不安、担心或烦躁
2.不能停止或控制担心
3.对各种各样的事情担忧过多

4.紧张,很难放松下来

5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
7.害怕将有可怕的事发生
第四部分 睡眠情况调查
下面是有关你睡眠状况的问题,请根据你的感觉,选择一个符合你的选项。
1.近1个月,晚上上床睡觉通常 ____点钟
2.近1个月,从上床到入睡通常需要____分钟
3.近1个月,通常早上____点起床
4.近1个月,每夜通常实际睡眠_____小时(不等于卧床时间)
5.近1个月 ,因睡困难(30分钟内不能入睡)影响睡眠而烦恼
6.近1个月 ,因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼
7.近1个月 ,因夜间去厕所影响睡眠而烦恼
8.近1个月 ,因呼吸不畅影响睡眠而烦恼
9.近1个月 ,因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼
10.近1个月 ,因感觉冷影响睡眠而烦恼
11.近1个月 ,因感觉热影响睡眠而烦恼
12.近1个月 ,因做噩梦影响睡眠而烦恼
13.近1个月 ,因疼痛不适影响睡眠而烦恼
14.近1个月 ,因其它影响睡眠的事情影响睡眠而烦恼
15.近1个月,总的来说,您认为自的睡眠质量
16.近1个月,您用药物催眠的情况
17.近1个月,您常感到困倦吗
18.近1个月,您做事情的精力不足吗
第五部分 居民心理健康素养调查
下面是有关居民心理健康素养的问题,请根据你的感觉,选择一个符合你的选项。
一、判断题
1.适当运动可以减轻焦虑、抑郁等精神心理问题。
2.大部分精神心理异常问题的主要原因在于遗传。
3.儿童压力过大、缺乏运动,不利于大脑发育。
4.要培养孩子的自信心,应当经常表扬孩子聪明。
5.老年人加强社交活动有助于减缓大脑功能衰退。
6.焦虑不安等情绪有害无利。
7.主动面对引发焦虑的事物或环境,有助于逐渐减轻焦虑问题。
8.精神心理疾病越早治疗越好。
9.精神心理疾病在得到有效治疗后,可以缓解乃至康复。
10.看车祸、灾难现场的照片或视频,可能造成精神心理创伤。
11.比起突然的创伤打击,持续的压力对精神心理健康影响很小。
12.晚上失眠的人,白天应该多补觉。
13.睡前少量饮酒,有助于提高睡眠质量。
14 有洁癖就是强迫症。
15.不良情绪可能引发身体疾病。
16.高血压、冠心病、胃溃疡都属于心身疾病。
17.使用网上的心理问卷,可以诊断自己有无精神心理疾病。
18.一个人有没有精神心理疾病,是很容易看出来的。
19.医学检查正常却总怀疑自己有病,可能是一种精神心理疾病。
20.精神心理疾病服药好转后,可以自己一边减少药量一边观察。
二、自我评估题
下面是人们在生活中的一些行为习惯和对心理健康的观点,请根据您通常的做法或观点进行回答。
1.我有信心能克服生活中的大部分困难。
2.遇事我能理性应对,保持心态平和。
3.面对生活,我常常保持积极的态度。
4.我知道如何获得心理健康知识。
5.我知道如何寻求专业的心理帮助。
6.心理健康对一个人的身体健康影响很大。
7.对于一个人来说,心理健康非常重要。
8.每个人都应该学习一些心理健康方面的知识。
三、案例题
下面有两个例子,这些例子经常会在我们身边发生。请仔细阅读和体会例子中主人公所处的情境,并根据你的想法回答相关的问题。

(一)案例一 小明,男,22岁,大学生。最近几周一直感到悲伤难过,高兴不起来;他认为自己什么都做不好,活得很失败,看不到生活的希望;晚上常常失眠,吃饭没有胃口,总是感觉疲劳乏力;学习时无法集中注意力,对自己喜欢的足球也毫无兴趣了。

你认为小明的问题会是心理疾病吗?
你认为小明的问题最可能是什么?(选可能性最大的一项)
如果你是小明,你会不会告诉别人
如果你是小明,你是否愿意找心理咨询师谈一谈
如果你是小明,你是否愿意找精神科医生师看一看
如果小明被诊断为心理疾病,你是否同意最好与他少接触
如果小明被诊断为心理疾病,你是否同意与他在一起可能会有危险
如果小明被诊断为心理疾病,你是否同意他更需要得到关心
(二)案例二 小丽,女,27岁,公司职员。近一年来,她在参加会议、朋友聚餐等活动时,越来越害怕与人讲话,一讲话就会很紧张,脸通红,手发抖,心跳得飞快,甚至说不出话来。而在家里,她却能表达自如。因此,她不敢见陌生人,尽力回避各种集体活动。
你认为小丽的问题会是心理疾病吗?
你认为小丽的问题最可能是什么?(选可能性最大的一项)
如果你是小丽,你会不会告诉别人
如果你是小丽,你是否愿意找心理咨询师谈一谈
如果你是小丽,你是否愿意找精神科医生看一看
如果小丽被诊断为心理疾病,你是否同意最好与她少接触
如果小丽被诊断为心理疾病,你是否同意与她在一起可能会有危险
如果小丽被诊断为心理疾病,你是否同意她更需要得到关心
第六部分 痴呆调查
1.判断力有困难:例如容易上当受骗,落入圈套或骗局,财务上不好的决定,买了不合适的礼物等
2.对业余爱好、活动的兴趣下降
3.反复重复相同的事情(例如:提同样的问题,说或 做同一件事,或说相同的话)
4.学习如何使用工具、电器或小器具(例如电视,洗衣机,空调,煤气灶,热水器,微波炉,遥控器等) 方面存在困难
5.忘记正确的月份和年份
6.处理复杂的财务问题存在困难(例如平衡收支,存取钱,缴纳水电费等)
7.记住约定的时间有困难
8.每天都有思考和/或记忆方面的问题
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