养老服务摸底调查统计表
居住户型
一居室
两居室
三居室及以上
2. 房屋性质：□自住 □出租 其他________
您目前居住的户型是:
□一居室 □两居室 □三居室及以上
您的户籍情况是:
□本地户籍 □外地户籍（随子女居住，即“老漂族”）
您的年龄属于
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住形态是
独居
仅与配偶同住
与子女/孙辈等同住
其他
（如果与子女同住）主要照料您的子女/亲属情况
年龄：
职业：
居住距离：（如不同住）约______公里/车程______分钟
他/她感觉照料您的压力如何？
他/她是否了解或需要“喘息服务”（如短期托管，让照料者暂时休息）？
您目前患有以下哪些慢性疾病
高血压糖尿病
心脏病（冠心病等）
脑卒中（中风）
关节炎/骨质疏松
慢性呼吸系统疾病
认知障碍（如阿尔茨海默病）
无
其他慢性疾病
您的日常活动自理能力如何
完全自理
需部分帮助
完全依赖
进食
穿衣
如厕
室内移动
洗澡
您的工具性日常活动能力如何（可独立完成以下事项吗）
能
有困难
不能
做饭
购物
管理财务
服用药物
使用电话/手机
过去一年内，您是否有过跌倒经历
是
否
跌倒次数
您目前是否使用以下辅助器具
拐杖
助行器
轮椅
护理床
无障碍扶手
助听器
老花镜/放大镜
无
其他辅助器具
您个人每月可支配的固定收入（养老金等）大约在
3000元以下
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上
您的主要收入来源（按主次排序）
社保养老金
企业/机关事业单位退休金
子女补贴
租金、投资等其他收入
您参加的基本医疗保险类型是
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险
其他
您是否了解或参加了“长期护理保险”
已参保
了解但未参保
没听说过
您是否了解湖南省针对经济困难失能老人提供的“上门养老800元补贴”政策
非常了解，已申请/享受
听说过，但不太清楚具体内容
完全没听说过
（如果了解）您认为申请或使用该补贴的主要困难或障碍是什么
申请流程太复杂
服务商不好找或服务质量不满意
补贴额度不够用
其他补贴申请困难
当前面临的最大困难
是否知道800元消费券政策
知道
不知道
如果符合条件，是否愿意申领800元消费券
非常愿意
需要考虑
不愿意
您对以下社区/上门养老服务的需求程度
需要
不需要
助餐服务（送餐上门）
助浴服务（上门洗澡）
日间照料（白天托老所）
短期托养（几天到几周）
如果您需要，您认为合理的价格是？（元/次或元/月）
助餐服务（送餐上门）
助浴服务（上门洗澡）
日间照料（白天托老所）
短期托养（几天到几周）
您最高愿意支付的价格是？（元/次或元/月）
助餐服务（送餐上门）
助浴服务（上门洗澡）
日间照料（白天托老所）
短期托养（几天到几周）
您最希望社区优先提供或改善哪项养老服务或设施？
助餐服务
助浴服务
日间照料
短期托养
医疗护理
健康管理
文化娱乐设施
无障碍设施改造
其他
您对社区养老服务还有哪些其他的意见或建议？
居住地址（小区/楼栋/房号）
问卷结束，再次衷心感谢您的耐心作答！祝您健康长寿，生活愉快！
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