中医证候评分量表（治疗后）

1. 您的姓名：

2. 请输入您的手机号码：

3. 请选择民族

请选择

4. 您的年龄段：

18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

5. 婚育状况：

未婚未孕未婚已孕已婚未孕已婚已孕离异无性生活史

6. 潮热汗出

无＜3次/天3-9次/天≥10次/天

7. 刺痛

无偶有时有经常

8. 月经紊乱（痛经有血块）

无偶有痛经，月经色黑时有痛经，色黑有块行经腹痛，色黑血块多

9. 失眠多梦

无偶有经常持续

10. 肢体麻木

无轻微较严重严重

11. 肌肤甲错

无偶有经常持续

12. 胸胁胀痛

无偶有胀痛，可自行缓解自觉身体胀痛，服药可缓解身体胀痛，服药不能缓解

13. 心烦易怒

无时而烦躁经常烦躁总是烦躁不能自已

更多问卷复制此问卷