马市街社区活动及服务需求调查

亲爱的居民朋友们，大家好：

皮市巷196号-1和大王庙巷3号“邻里活动中心”即将装修完毕，“马上约”项目(马上修、马上医、马上调)也即将开启。

你的真实建议和需求，是提升未来服务质量的关键，请花几分钟时间，帮助我们指明后续社区功能区的建设方向。

本问卷所有信息仅供社区参考，保证不外传

（一）个人信息

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

18岁以下18-35岁35岁-45岁46岁-60岁60岁以上

3. 您居住的小区是

万安城市花园西苑直大方伯小区黄醋园小区清吟小区马市街以东小区（大王庙巷、马市街122号、126号）马市街以西小区(马市街181号、185号、187号、230号、232号、234号、235号)皮市巷及冯山人巷小区

4. 您的居住情况为

独居空巢孤寡与子女同住其他（请注明）

（二）老人健康需求

5. 子女看望您的频率是？（60周岁以上老人填写）

每天一周一次一周两次一月一次一月两次其他

6. 您的健康状况为？

良好一般有慢性病（请注明）

7. 您通常选择哪种医疗机构就诊？

社区卫生服务中心综合医院（如浙一医院浙二医院等）专科医院（如市三医院肿瘤医院等）其他（请注明）

8. 您就医的频率是？

每月1次或更多每2-3个月1次每半年1次每年1次或更少

9. 您是否使用过线上问诊或预约服务？

是否

10. 您在就医过程中遇到的主要困难是？（可多选）

排队时间长费用过高对医疗流程不熟悉其他（请注明）

11. 您是否需要以下医疗服务？（可多选）

定期体检慢性病管理康复护理心理健康咨询其他（请注明）

12. 您是否希望提供陪诊服务？

是否

（三）活动需求

13. 老人方面，社区活动场所目前可以提供共享厨房、手工教室、合唱舞蹈室、健康讲座、社区义诊等服务场地支持，您希望社区再提供以下哪些服务?(多选题）

老年大学课堂老年锻炼（如八段锦五禽戏等）老年阅读读书会老年观影其他（请注明）

14. 儿童方面，您希望社区为儿童提供哪些服务

0-3岁婴幼儿亲子活动4点30托管服务家门口的青少年兴趣班其他（请注明）

15. 如您希望有家门口的兴趣班，你希望有哪些课程

少儿美术少儿音乐非遗手作红色教育国学教育其他（请注明）

16. 您是否需要社区开设青年夜校或成人兴趣技能课程

是（请简单注明您想要的课程）否

17. 您方便参加活动的时间为

工作日上午工作日下午周末上午周日下午时间不固定其他（请注明）

18. 您对社区“一老一小”的服务还有哪些一件和建议

19. 如您需要参加活动请留下您的姓名和联系方式

20. 如您有文艺或维修特长请留下您的信息

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