万科嘉园神龙幼儿园家庭视力健康管理调查问卷

尊敬的家长：您好！

       为落实国家儿童青少年近视防控要求，全面掌握幼儿视力健康状况、家庭用眼习惯及家长认知水平，科学制定园所视力健康管理方案，特开展本次问卷调查。

       本次问卷信息仅用于视力健康管理工作，请您如实填写，感谢配合！

1. 幼儿姓名:__________ 年龄:____岁     班级:____
家长视力与认知情况
2.
您与配偶的视力情况?
3. 您是否了解“远视储备”对幼儿近视防控的重要性?
4. 您对幼儿近视防控知识的了解程度
幼儿日常用眼与家庭监管
5.
孩子使用电子产品（电视/手机/平板）时长?
6. 孩子每天近距离用眼（看书/画画等）时长
7. 孩子近距离用眼时，您是否监管姿势与距离?
8. 您是否控制孩子单次近距离用眼时长?
9. 孩子是否有不良用眼习惯（躺/趴看、车内视物）?
您采取的防控措施与户外活动
10.
针对孩子视力保护，您采取过哪些防控措施?
11. 孩子每天户外自然光活动时长?
12. 孩子是否练习写字?是否用矫姿工具?
兴趣班用眼情况
13.
孩子是否参加兴趣班?
14. 兴趣班中近距离用眼课程每周课时?
15. 兴趣班是否使用电子产品?
您孩子视力检查与异常表现
16.
孩子半年内是否做过视力/远视储备检查?
17. 孩子是否有视力异常表现?
18. 您认为在幼儿近视防控中，家长应承担的主要责任是?
19. 您孩子视力检查与异常表现

您认为在幼儿近视防控中，家长应承担的主要责任是?（可多选）
20. 您希望幼儿园在视力健康管理方面提供哪些服务?
对武汉视防近视预防控制服务需求
21.
武汉市青少年视力低下预防控制中心（简称:武汉视防）是2007年武汉市政府批准成立的专业技术服务机构，构建“3·3·3”视力健康管理服务体系，致力于实现“不近视、迟近视、慢近视、低近视”防控目标，经教育部专家鉴定“全国领先”，武汉被教育部授予全国示范。
再次感谢您的配合！
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