版本1护士参与实施预立医疗照护计划选择偏好调查问卷
尊敬的女士/先生:
您好！您将被邀请参加一项关于“护士参与实施预立医疗照护计划实施偏好及影响因素”的课题研究。预立医疗照护计划就是指在患者有能力为自己做医疗决定之前提前表达自己的治疗意愿,并且以一定的形式记录下来的过程。调查的内容主要包括您的一般情况和对预立医疗照护计划相关行为的了解，从而探讨护士参与实施预立医疗照护计划的实施偏好及影响因素。
您的真实回答以及耐心指导建议对我们的研究非常重要。本调查采用匿名方式填写，答案没有对错之分。我们将依法予以保护您的合法权益，请您如实填写，不要有遗漏项。您有权利随时参加或退出项目，如您同意参与，我们将为您设置编号，您所作答的所有内容仅用于科学研究使用，我们将为您严格保密。问卷的问题都是单项选择题，每个题目只能勾选一个答案，十分感谢您对本研究的支持和合作！
第一部分:一般资料
社会人口学资料，请您根据实际情况，做出选择。
1、您的年龄:
18-30岁
31-45岁
46-59岁
60-74岁
2、您的性别:
女
男
3、您的婚姻状况:
已婚
未婚
离异/分居
丧偶
4、您的文化程度:
本科及以下
硕士研究生
博士研究生及以上
5、月收入:
≤3000
3000-5000
5000-10000
≥10000
所在医院及工作情况
1、医院性质
综合医院
专科医院
2、您的工作年限
<1年
1-3年
>3年
3、工作科室
肿瘤科（如您为肿瘤相关科室请选此项）
呼吸与危重症医学科（如您为呼吸与危重症医相关科室请选此项）
老年医学科
ICU（如您为ICU护士请选此项）
内科
外科
妇产科
儿科
皮肤科
五官科
中医科
其他科室
4、您的职称
护士
护师
主管护师
副主任护师
主任护师
护士个人经历
1、是否得过严重疾病
是
否
2、是否参与过心肺复苏
是
否
3、是否考虑过自己终末期治疗选择
是
否
4、是否经历过亲人死亡
是
否
5、是否经历过患者自杀
是
否
6、是否护理过终末期患者
是
否
第二部分:预立医疗照护计划自我效能量表
预立医疗照护计划自我效能量表_
偏好讨论与评估
1为最不想选择（非常不自信），5为最想选择（非常自信），请您根据您的个人喜好选择。
非常不自信
不自信
不确定
自信
非常自信
1. 找时间与患者讨论预后，偏好和照护计划
2. 与患者讨论和协商个体化照护目标和计划
3. 与患者讨论如何完成生前遗嘱
4. 富有同情心地回应患者和家人的担忧
5. 当需要改变照护目标时，重新评估患者的意愿
预立医疗照护计划自我效能量表_
信息指导与披露
1为最不想选择（非常不自信），5为最想选择（非常自信），请您根据您的个人喜好选择。
非常不自信
不自信
不确定
自信
非常自信
1. 提供所需的信息和指导以帮助患者做出决策
2. 描述不同的安宁缓和照护方案的利弊
3. 与患者公开讨论现存的不确定性
4. 教育患者并澄清对疾病或预后的任何误解
5. 向患者及其家人传达“坏消息”
预立医疗照护计划自我效能量表_
内容评估与确定
1为最不想选择（非常不自信），5为最想选择（非常自信），请您根据您的个人喜好选择。
非常不自信
不自信
不确定
自信
非常自信
1. 确定患者想要了解疾病预后的程度
2. 确定患者希望参与疾病决策的程度
3. 确定患者所希望的代理决策者
4. 确定患者对医疗照护类型的具体愿望
5.让患者参与预先护理计划对话*
第三部分:离散选择问卷
指导语:接下来共有12种方案，请您根据您的个人喜好选择，在填写前，请您先阅读个属性含义，方便您的作答。
属性一览表
熟悉上面的内容后，请在以下假设的方案中选择一组您相对更喜欢的一个，一竖列为一套方案，并在您喜欢的方案下打“√”
示例：
在下面的方案中，被调查者选择了方案A，则选择A选项。
情境选择 1:
已认真阅读
1. 请在以下假设的方案中选择一组您相对更喜欢的一个
A
B
2. 请在以下假设的方案中选择一组您相对更喜欢的一个
A
B
3. 请在以下假设的方案中选择一组您相对更喜欢的一个
A
B
4. 请在以下假设的方案中选择一组您相对更喜欢的一个
A
B
5. 请在以下假设的方案中选择一组您相对更喜欢的一个
A
B
6. 请在以下假设的方案中选择一组您相对更喜欢的一个
A
B
7. 请在以下假设的方案中选择一组您相对更喜欢的一个
A
B
8. 请在以下假设的方案中选择一组您相对更喜欢的一个
A
B
9. 请在以下假设的方案中选择一组您相对更喜欢的一个
A
B
10. 请在以下假设的方案中选择一组您相对更喜欢的一个
A
B
11. 请在以下假设的方案中选择一组您相对更喜欢的一个
A
B
12. 请在以下假设的方案中选择一组您相对更喜欢的一个
A
B
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