农村留守老人健康调查

您好！我们是 银龄守护计划项目组，正在开展一项关于乡村留守老人居家健康现状与需求的调研，目的是为后续提供健康服务、改善养老生活提供参考依据。

本问卷匿名填写，所有信息仅用于项目研究，请您放心。如果老人不方便操作手机，可由家人或村干部协助填写。
1. · 调查地：____省____市
2. · 年龄：____岁
3. · 居住状况：
4. · 子女最近一次回家是什么时候？
5. 模块一：健康与慢病管理  此处不用填
6. 1. 您目前有没有被医生确诊的慢性病？（可多选）
7. 2. 您平时多久量一次血压/血糖？
8. 3. 最近一年里，您因为生病住过院吗？
9. 4. 您觉得自己现在的身体状况怎么样？
10. 模块二：居家安全与意外风险  此处不用填
11. 1. 近一年内，您在家里摔倒过吗？
12. 2. 您最担心的居家突发状况是什么？
13. 3. 如果身体突然不舒服（如半夜心慌），您通常会怎么办？
14. 模块三：情感与日常照料  此处不用填
15. 1. 平时生活中，以下哪件事您最觉得吃力？
16. 2. 您平时会觉得孤单或心情低落吗？
17. 3. 当您心里有事时，一般找谁说？
18. 模块四：“互联网+”健康产品的接受度  此处不用填
19. 1. 您目前用的是什么手机？
20. 2. 您家里通网络了吗？有WiFi吗？
21. 3. 下面这些东西，如果免费发放或用得很便宜，您愿意试试吗？
22. 设备/服务 非常愿意 可以试试 不太愿意 原因（如担心辐射、不会用等）
23. 1. 如果有一个摄像头装在客厅（为防摔倒），您能接受吗？
24. 2. 学习使用这些新东西时，您觉得最大的困难会是什么？
25. 模块五：服务期待与支持体系  此处不用填
26. 1. 以下服务如果送到村里，您最需要哪两项？
27. 2.关于居家健康和养老，您还有什么其他特别想解决的问题？
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