沁钰青少年复学咨询表

Hi: 我是沁钰，擅长帮10-18岁厌学休学孩子，重新爱上生活、成功复学，12年青少年教育经验，帮助超过3000+青少年成功复学、改善亲子关系，线上线下累计个案咨询数5000+！

如果详细填写，有机会获得沁钰1v1语音沟通，帮你详细分析孩子的情况，你将收获一份专属复学方案！


1. 基本信息
你希望我怎么称呼孩子大名/小名：
孩子的性别：
年龄
年级

青少年厌学/休学家庭综合评估表


适用对象：青少年（10–18岁）厌学、休学、沉迷手机、情绪低落等问题家庭


填写人：家长（父母任意一方/双方共同填写）


填写周期：近1个月表现


评分标准：1=完全不符合 2=不太符合 3=一般 4=比较符合 5=完全符合


核心用途：精准定位厌学根源（孩子状态+情绪+家庭教养+亲子关系），用于咨询判断参考、方案制定、效果追踪

2. 第一维度: 孩子厌学、拒学行为表现
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
1. 孩子频繁表达不想上学、害怕去学校：
2. 以头痛、腹痛、恶心等躯体不适为由逃避上学：
3. 早晨起床极度拖延，抗拒出门上学：
4. 长期请假、缺课，已出现休学/在家躺平状态：
5. 拒绝与同学、老师接触，回避社交
6. 完全不写作业、不碰书本，对学习无任何兴趣：
7. 沉迷手机、游戏、短视频，昼夜颠倒：
8. 否定学习意义，常说“上学没用”“活着没意思”：
9. 封闭自我，独处房间，拒绝与家人交流：
10. 一提及上学、作业就情绪爆发、对抗：

3. 第二维度：孩子心理与情绪状态

  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
1. 持续焦虑、紧张，对学校相关事物恐惧：
2. 情绪长期低落，无开心事，易哭泣：
3. 脾气暴躁、易怒，一点小事就冲动发火:
4. 自我否定、自卑，觉得自己一无是处：
5. 内心敏感脆弱，承受力差，易崩溃：
6. 感到孤独无助，觉得没人理解自己：
7. 对未来无目标、无期待，陷入迷茫：
8. 学业压力、人际压力超出自身承受范围：
9. 完美主义倾向，怕犯错、怕失败、怕被否定：
10. 出现自伤、轻生念头或行为（高风险项）：

4. 第三维度：家庭教养与压力传递

  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
1. 家长对孩子成绩、排名要求极高，过度焦虑：
2. 频繁批评、指责、否定孩子，极少鼓励肯定：
3. 控制欲强，包办孩子生活、学习、交友所有事:
4. 家长自身情绪不稳定，常对孩子吼叫、发脾气：
5. 只关注孩子学习成绩，忽视情绪与心理需求：
6. 夫妻教育理念冲突，在孩子面前争吵：
7. 家庭氛围压抑、紧张，无温暖感：
8. 将自身焦虑、期望全部传递给孩子：
9. 教养方式极端：要么过度溺爱，要么严厉打压：
10. 缺乏高质量陪伴，与孩子情感联结薄弱：

5. 第四维度：亲子关系与沟通模式

  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
1. 亲子沟通极少，孩子不愿主动分享心事：
2. 沟通以争吵、冷战、对抗为主，无法好好说话：
3. 家长听不懂孩子真实需求，只会讲道理:
4. 不尊重孩子边界，偷看手机、强迫服从：
5. 孩子在家感到压抑、不自由、无安全感：
6. 否定孩子情绪，常说“这点事有什么好哭的”：
7. 亲子信任度低，孩子遇事不敢告诉家长：
8. 无固定陪伴时间，缺乏家庭互动与仪式感：
9. 规则混乱，执行双标，凭情绪制定规矩：
10. 孩子犯错只惩罚不引导，缺乏包容与理解：
11. 过度保护或放任不管，无合理边界：
12. 整个家庭被孩子厌学问题裹挟，陷入内耗：

专业评分解读（总分）：


① 170分以上

重度厌学/休学，孩子心理风险高，家庭系统严重失衡，需立即系统家庭咨询+心理干预


② 130–169分

中度厌学，情绪问题突出，教养方式与亲子关系存在核心问题，需专业咨询调整


③ 90–129分

轻度厌学，多为压力积累、沟通不畅导致，可通过优化教养与沟通改善


④ 90分以下

基本正常，偶有学业压力，家庭关系健康，无需专业干预

6. 孩子请假/休学多久了？

7. 请简单描述一下孩子的现状

8. 你推测孩子不想上学的原因是：

9. 目前遇到的最大卡点和困惑是什么？

10. 最希望沁钰，帮你解决什么问题？

11. 以上问题，你有尝试过哪些解决方法？效果怎么样？

12. 填完问卷后，截图发给沁钰，有机会获得1v1语音咨询（各维度详细分析+改善方向）30分钟到1小时左右！

沁钰微信：V13760461343

13. 你还有什么额外想对沁钰说的吗？


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