儿童/青少年需求调查问卷

亲爱的同学 / 小朋友:
您好！我们是慈利县民政社会工作服务站的乐善社工，为了更好地了解社区居民的基本生活状况和生活需求，以便在接下来的工作中能为您提供更专业的服务，特开展本次问卷调查，我们会遵从保密原则，对于本次调查的资料只作为数据统计之用，请您放心填答！感谢您的信任与参与！

1.性别:

男女

2. 2.你的年龄:______周岁

3. 3.您所在村:____________

4. 你目前和谁共同居住?（可多选）

父亲母亲祖父/祖母外祖母/外祖母其他亲属寄宿学校福利机构独自居住其他

5. 你现在有没有上学?

有（请继续回答第6-8题）没有（请跳过第6-8题，直接回答第9题）因为身体原因在家自学或休学（也请跳过第6-8题，直接答第9题）

6. 6.就读年级:______年级

7.你对上学的感受:

很开心一般不太开心不想上学

8.你放学后或周末喜欢做什么:（可多选）

写作业看电视/玩手机玩游戏和同伴玩耍运动看书 / 画画 / 写字做家务独自待着其他

9.你的监护人:

父母祖父母 / 外祖父母其他亲属自己照顾自己无人照料

10.监护人对你的关心程度:

非常关心比较关心一般很少关心不关心

11.是否遇到过以下情况:（可多选）

被家人打骂、体罚被同学欺凌、威胁被陌生人骚扰 / 侵害独自受伤无人照顾溺水、触电、交通等危险经历从未遇到

12.独自在家 / 独自外出频率:

从没有偶尔经常（每周 3 次及以上）

13.是否接受过安全自护教育（防溺水、防欺凌、防性侵、交通安全等）:

经常接受偶尔听过从未接受

14.你的日常睡眠情况:

睡眠充足、安稳偶尔失眠 / 做噩梦经常睡不好严重失眠

15.你每天睡多长时间

不足7小时 7-9小时 9-10小时 10小时以上

16.最近一个月心情大多是:

开心、轻松平静有点难过 / 烦躁很压抑 / 孤独

17.最近一个月，你和家里人吵架或闹别扭的次数多吗?

几乎没有 1-2次每周都有几乎天天吵

18.遇到困难、委屈时，你会找谁:

父母祖父母 / 外祖父母老师同学 / 朋友谁也不找

19.你最希望得到哪些帮助:（可多选）

生活费 / 物资帮助功课辅导心理陪伴、倾听烦恼看病就医 / 康复支持安全自护培训兴趣班 / 文体用品多和父母团聚 / 视频通话其他

20.你对于我们开展服务有什么想法和建议？

再次感谢您的信任与配合！

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