廖锦云心理咨询预约
亲爱的来访,你好。感谢你的信任和预约,心理咨询是一项专业的工作,因此希望我们的咨询在严格的伦理和专业的设置下工作,预约之前需要对您如下信息进行了解,帮助我更好地了解您的情况。所有信息将严格保密。
1. 你的姓名:
2. 你的年龄
3. 你的性别:
男
女
4. 你的城市所在地
5. 你的职业
6. 你的学历:
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
7. 你目前是否在服用精神类药物?
是
否
8. 你最近2周是否有过自杀意念?
有
无
9. 你希望进行的咨询频率是一周几次?
一周一次
一周两次
10. 你可以咨询的形式是?
视频咨询
地面咨询
11. 你从哪里了解到我?
小红书
公众号
心浪潮
其他
12. 你是否做过心理咨询
是
否
13. 你的咨询目标是什么?请尽可能详细的说明你希望咨询对你的帮助
14. 你方便进行咨询的时间段
周一至周五18:00前
周末18:00前
周一至周五18:00后
周末18:00后
15. 你的婚姻和生育状态
单身
已婚未育
已婚已育
离婚
关闭
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