耳穴压豆一般资料调查表
1. 您的住院号
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄
4. 您的身高：（）cm
5. 您的体重（）kg
6. 您的学历
小学
初中
高中
大专及以上
7. 您的婚姻
已婚
未婚
离婚
丧偶
8. 居住地
农村
城市
9. 您的医疗支付方式
居民医保
职工医保
自费
10. 您的家庭月收入
＜2000
2000~3999
4000~5999
＞6000
11. 吸烟
吸烟未戒烟
吸烟已戒
从不吸烟
12. 饮酒
从不饮酒
偶尔（每月少于2次）
每月1~3次
每周1~4次
几乎每天
13. 目前服用几种药物
＜3种
3~5种
＞5种
14. 慢性心力衰竭病程
＜3年
3~5年
＞5年
15. 慢性心力衰竭病因
冠心病
高血压
心肌病
瓣膜病
其他
16. NYHA心功能分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
17. 合并症
糖尿病
COPD
脑血管疾病
心率失常
其他
无
18. 左心射血分数
19. BNP
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