老年人调查问卷

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1.您的名字(请用网名、笔名或微信名等)
2.您的年龄_岁
3.您的性别:_
4.您的婚姻状况:未婚/已婚/离婚/丧偶/一直单身
5您常住在_市(县、区)
6.您的户口属于:农村/城市
7.您的文化程度:小学中学大学研究生博士
8.您的居住方式:独居与配偶同住与子女同住与其他亲属同住养老机构
9. 9.您的子女总数(含亲生、收养、继子女):_____人(请填写几人,无子女填写0)
10.子女每年给您的赡养费(含现金、实物折算和过年过节红包总共):_请填写具体数字,无则填写0)
11.您现在的养老金:每个月_元(请填写具体数字)元
12.您的月均收入(含退休金、养老金、补贴、兼职收入等所有收入()(请填写具体数字)
13.您的主要经济来源:退休金/养老金/子女赡养/个人积蓄/政府补贴/劳动收入/其他(请注明:_）
14. 14.您每月的日常生活总支出(含饮食、水电、燃气、衣物、日用;品等日常必需支出):_______元(请填写具体数字)
15. 15.您每年用于看病的总支出(含门诊、住院、检查等医疗相关费用,不含吃药费用):______元(请填写具体数字,无则填写0)
16. 16.您每年为健康和防治疾病用于吃药的总支出(含处方药、非处方药、保健品等):___元(请填写具体数字,无则填写0)
17.您每年用于旅游的总支出(含交通、住宿、门票、餐饮等相关费用):_元(请填写具体数字,无则填写0)
18.您每年的人情来往总支出(含朋友喜事、邻居随礼、探亲送礼等):_元（请填写具体数字,无则填写0)
19. 19.您的健康程度:______(请填写数字: 1=非常健康, 无任何不适; 2=基本健康,偶有轻微不适;3=一般,有常见慢性疾病;4=较差,需长期服药/照顾;5=极差,生活不能自理)
20. 20.您是否有慢性疾病(如高血压、糖尿病、心脏病等)?________(请填写数字:1=有,2=无);若有,具体有几种?_________种 (请填写具体数字,无则填写0）
21. 21.您每天的锻炼时间:_______分钟(请填写具体数字,无锻炼习惯填写0)
22.您常用的锻炼方式有哪些?_(如:散步、太极拳、广场舞、慢跑、种花、种菜、种田、栽树等,可填写多种)
23. 23.您平时的主要兴趣爱好有哪些?_____(请文字填写,如: 如: 书法、养花、打牌、看报、唱歌等,可填写多种)
24. 24.您每周用于兴趣爱好的时间:________小时 (请填写具体数字,无则填写0）
25.您每年用于兴趣爱好的总支出(含相关器材、课程、活动等费用):__元（请填写具体数字,无则填写0)
26.您每天使用手机的时长约为:_小时
27您每个月用手机或电脑网上购物__次
28.您每个月用手机或电脑网上购物_元
29.您每个月用手机或电脑网上购物主要是:食物 衣服 洗刷日用品 玩具 工具 其他(请注明:_）
30.您目前最需要的养老服务;
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