RQLQ&鼻部症状评分量表
一般资料
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄：
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 您的病程（≧6个月）：
4. 干预时间：
干预前
干预1个月
干预2个月
干预3个月
每题选项共有0-6分
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
由于你的鼻/眼症状，请在最能反应你在过去7天里的状态的数字上画圈来回答所有问题。
活动
在过去的7天里，对于每一项活动，你在多大程度上受你的鼻/眼症状所困扰？
5. 日常生活工作中的活动（你的工作或你在家中必须经常做的事）
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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6. 社交活动（例如：与家人和朋友的活动，与孩子或宠物玩耍，性生活，爱好等）
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
请评价
7. 户外活动（例如：园艺、晨练、户外静坐、运动、外出散步等）
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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睡眠
在过去7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下睡眠问题所困扰
8. 入睡困难
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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9. 夜间醒来
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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10. 夜间睡眠欠佳
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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非鼻/眼症状
在过去7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？
11. 精力不足
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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12. 口渴
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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13. 工作能力下降
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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14. 疲倦
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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15. 注意力难以集中
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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16. 头痛
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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17. 疲倦不堪
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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实际问题
在过去7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？
18. 因为不得不携带卫生纸或手帕而感到不便
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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19. 需要揉擦鼻/眼
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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20. 需要反复擤鼻涕
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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鼻部症状
在过去7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？
21. 鼻不通气/鼻塞
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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22. 流鼻水
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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23. 打喷嚏
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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24. 鼻涕倒流置咽喉
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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眼部症状
在过去7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？
25. 眼痒
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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26. 流泪
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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27. 眼痛
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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28. 眼肿
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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情感
在过去7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？
29. 沮丧
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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30. 不耐烦或内心不安宁
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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31. 易恼怒
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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32. 因症状感到难堪
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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鼻部症状评分量表
请按0-3分进行评价
0分为无症状
1分为轻度症状
2分为中度症状
3分为重度症状
33. 鼻痒
0-无
1-间歇发作
2-可以忍受
3-难以忍受
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34. 打喷嚏
0-无
1-每次3-5个
2-每次6-10个
3-每次≧11个
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35. 鼻塞
0-无
1-偶有鼻塞
2-间歇性和交替性
3-几乎全天用口呼吸
请评价
36. 流清涕
0-无
1-每日≦4次
2-每日5-9次
3-每日≧10次
请评价
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