老年人健康知识调查问卷
基本信息
1. 1. 姓名:__________
2. 性别:
男
女
3. 3. 年龄:______岁
4. 居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
5. 是否患有慢性病:
高血压
糖尿病
心脏病
慢阻肺
脑血管病
其他
无
1. 我会在饭前、便后洗手。
总是
经常
偶尔
从不
2. 我会经常洗澡、保持身体清洁。
总是
经常
偶尔
从不
3. 我会每天刷牙、保持口腔卫生。
总是
经常
偶尔
从不
4. 我会保持居室通风。
总是
经常
偶尔
从不
5. 我会勤换衣物、被褥。
总是
经常
偶尔
从不
6. 我会注意饮食卫生,不吃变质食物。
总是
经常
偶尔
从不
7. 我会在咳嗽、打喷嚏时遮掩口鼻。
总是
经常
偶尔
从不
8. 我会保持厨房、厕所等环境清洁。
总是
经常
偶尔
从不
1. 我知道自己患有哪些慢性病。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
2. 我知道自己每天要吃哪些药、什么时候吃。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
3. 我会按医嘱按时服药,不随便停药、减药。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
4. 我会定期测量血压。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
5. 我会定期测量血糖。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
6. 我知道清淡饮食、少盐少油对身体有好处。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
7. 我知道适量运动对慢病管理有帮助。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
8. 我会按时复诊或参加社区随访。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
9. 我知道出现胸痛、呼吸困难、头晕等情况要及时就医。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
10. 我会随身携带病情相关信息或药物。
很清楚并能做到
了解但有时做不到
听说过
不知道
1. 我会看药品说明书或让家人帮忙核对药物。
总是
经常
偶尔
从不
2. 我不会把不同药物随意混着吃。
总是
经常
偶尔
从不
3. 我会注意药物副作用或不良反应。
总是
经常
偶尔
从不
4. 我会把药品放在安全、干燥、儿童接触不到的地方。
总是
经常
偶尔
从不
1. 我知道家里的急救电话。
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
2. 我知道有人突然晕倒时要先呼救并拨打急救电话。
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
3. 我知道心脏不舒服、胸口痛时不能硬撑。
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
4. 我知道流鼻血时正确的处理方法。
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
5. 我知道烫伤后应先用流动冷水冲洗。
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
6. 我知道跌倒后如果头痛、头晕或不能动,要及时就医。
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
7. 我了解简单的心肺复苏或海姆立克急救法。
知道并会做
知道但不会做
听说过
不知道
8. 家中是否准备常用急救药品/急救包?
有且齐全
有一些
很少
没有
1. 您在健康管理中最大的困难是什么?
2. 您最希望获得哪方面的健康帮助?
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