明堂中医诊所睡眠情况调查

本问卷旨在初步了解您的睡眠状态，为大夫进行辨证诊断、制定个性化诊疗方案提供参考依据。所有信息仅用于本次诊疗参考，严格保密！请如实、认真填写，如有疑处可及时咨询大夫。感谢您的配合，祝您身心健康！
1、您的姓名：
2、您的性别：
3、您的年龄段：
4、过去1个月你通常上床睡觉的时间是（几点几分）？
5、过去1个月你每晚通常要多长时间（min）才能入睡?
6、过去1个月每天早上通常什么时候起床（几点几分）？
7、过去1个月你每晚实际睡眠的时间有多少（几小时几分钟）?
8、过去1个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好?（包含以下问题A-J）
A.不能在30min内入睡
B.在晚上睡眠中醒来或早醒
C.晚上有无起床上洗手间
D.不舒服的呼吸
E.大声咳嗽或打鼾
F.感到寒冷
G.感到太热
H.做噩梦
I.出现疼痛
J.其他影响睡眠的事情（如果有，请说明）
9、你对过去1个月睡眠质量评分
10、近1个月你用催眠药物的情况
11、过去1个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?
12、过去1个月你在积极完成事情上有无困难?
13、你是与人同睡一床（睡党同伴，包括配偶偶等）或有室友?
14、在你睡觉时，有无打鼾声
15、在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿
16、在你睡觉时，你的腿有无抽动或者有痉挛
17、在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
18、在你睡觉时你有无其他睡不安宁的情况。若有，请描述_
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