社区养老服务现状与老年人需求调查问卷
尊敬的老年朋友：您好！我们正在开展一项关于社区养老服务现状与需求的调查，旨在了解您的生活情况、对养老服务的使用体验和实际需求。您的回答对我们优化社区养老服务、完善居家社区养老体系非常重要。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况放心作答。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
4. 您的婚姻状况
已婚（有配偶）
丧偶
离婚
未婚
5. 您的居住状况
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
独居
与其他亲属同住
其他
6. 您目前的主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴（如低保等）
个人积蓄
劳动收入
其他
7. 您自评的健康状况
非常好
较好
一般
较差
非常差
8. 您日常生活中是否存在以下健康问题（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风后遗症）
关节炎等行动不便问题
视力障碍
听力障碍
认知障碍（如记忆力减退明显）
其他慢性疾病
无上述主要健康问题
9. 您的日常生活自理能力如何
完全自理（饮食、穿衣、洗漱、如厕等均能独立完成）
部分自理（部分日常活动需要他人协助）
完全不能自理（大部分或全部日常活动需要他人协助）
接下来是关于您对养老方式的选择和看法的问题
10. 您目前倾向的养老方式
居家养老（在自己家中养老）
社区养老（依托社区提供的养老服务）
机构养老（入住养老院等养老机构）
其他
11. 如果选择居家养老，您最担心的问题是
日常生活无人照料
突发疾病无法及时处理
精神孤独寂寞
生活照料费用过高
其他
12. 您是否了解所在社区的养老服务中心/站
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
13. 您是否使用过所在社区提供的养老服务
经常使用
偶尔使用
从未使用过
以下是关于社区养老服务具体项目的问题，请根据您的实际情况或需求作答
14. 您对所在社区以下养老服务项目的知晓程度
非常知晓
比较知晓
一般
不太知晓
完全不知晓
助餐服务（如老年食堂、送餐上门）
助浴服务
助洁服务（如上门打扫卫生）
助行服务（如陪同就医、代购）
日间照料服务
康复护理服务
文化娱乐服务（如老年大学、兴趣班）
精神慰藉服务（如心理咨询、聊天陪伴）
紧急呼叫服务
法律咨询服务
15. 您对所在社区已提供的以下养老服务项目的使用频率
每周多次
每周一次
每月几次
每年几次
从未使用过
助餐服务（如老年食堂、送餐上门）
助浴服务
助洁服务（如上门打扫卫生）
助行服务（如陪同就医、代购）
日间照料服务
康复护理服务
文化娱乐服务（如老年大学、兴趣班）
精神慰藉服务（如心理咨询、聊天陪伴）
紧急呼叫服务
法律咨询服务
16. 您对所在社区已提供的以下养老服务项目的满意度（1分表示很不满意，5分表示很满意）
1分（很不满意）
2分（不太满意）
3分（一般）
4分（比较满意）
5分（很满意）
助餐服务（如老年食堂、送餐上门）
助浴服务
助洁服务（如上门打扫卫生）
助行服务（如陪同就医、代购）
日间照料服务
康复护理服务
文化娱乐服务（如老年大学、兴趣班）
精神慰藉服务（如心理咨询、聊天陪伴）
紧急呼叫服务
法律咨询服务
接下来是关于您对社区养老服务需求的问题
17. 您目前最需要的社区养老服务项目有哪些（可多选）
助餐服务（老年食堂/送餐）
助洁服务（上门打扫）
助浴服务
助行/代购服务
日间照料
上门护理
康复指导与训练
健康监测（如定期体检）
疾病预防知识讲座
老年大学课程（书法/绘画等）
棋牌文娱活动
健身活动（如广场舞、太极）
心理咨询
聊天陪伴
紧急呼叫系统
安全巡查
法律咨询
权益维护
政策咨询
其他服务
日常生活照料类
健康护理类
文化娱乐类
精神慰藉类
安全保障类
法律服务类
其他
18. 您能接受的社区养老服务月均费用大概在什么范围
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
19. 您认为社区养老服务收费标准是否合理
非常合理
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
不了解
20. 您希望社区养老服务在哪些方面进行改进（可多选）
增加服务项目种类
提高服务质量
降低服务收费
延长服务时间
改善服务设施环境
加强服务宣传推广
提供个性化定制服务
其他
21. 您对社区养老服务整体满意度如何
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
22. 您向其他老年人推荐所在社区养老服务的可能性有多大
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
23. 您对所在社区养老服务还有哪些具体的意见或建议？
24. 除了上述提到的服务外，您认为社区还应该提供哪些养老服务来更好地满足您的需求？
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