《医养结合对老年人生活质量的影响研究》调查问卷[复制]

尊敬的老年朋友/家属/照护者：
您好！为了解医养结合服务对老年人生活质量的实际影响，我们特开展此次调查。本问卷匿名填写，数据仅用于学术研究，感谢您的支持与配合！
第一部分:基本信息
1. 您的性别:
2. 您的年龄:
3.  您的文化程度:
4.  您目前的居住状况:
5.  您的主要经济来源:
6. 您患有慢性病（高血压、糖尿病、心脏病等）的数量:
第二部分:医养结合服务利用情况
7. 您是否了解“医养结合”（即医疗机构与养老资源结合，提供医疗、康复、护理、养老一体化服务）?
8. 您现在是否正在接受医养结合服务?（如:机构内设医务室、定期巡诊、家庭病床、上门护理等）
9. 您接受医养结合服务的场所是:
10. 您已接受医养结合服务的时长:
11. 您每月用于医养结合服务的自付费用（扣除医保后）大约是:
12. （未接受者）您未选择医养结合服务的主要原因是:
第三部分:生活质量评估（请根据您过去一个月内的实际感受打分）
13. 我的总体身体健康状况（如无严重病痛、体力较好）
14. 我能够自己吃饭、穿衣、洗澡、上厕所等日常活动
15. 我的睡眠质量良好
16. 我很少感到焦虑、抑郁或情绪低落
17. 我觉得生活有意义，对未来有希望
18. 我能与家人、朋友保持良好沟通和联系
19. 我有机会参加喜欢的社交活动（下棋、跳舞、聊天等）
20. 我所生活的环境（居住条件、周边安全、卫生）令我很满意
21. 我可以方便地获得医疗服务和紧急救助
22. 我的经济状况能满足日常看病和照护需求     
第四部分:对医养结合服务的评价与总体影响
23. 您对目前使用（或了解）的医养结合服务的整体满意度:
24. 您认为医养结合服务在多大程度上改善了您的生活质量?
25. 相比传统养老模式（无定期医疗支持），医养结合服务对您最有帮助的方面是?（可多选）
26. 您认为目前医养结合服务最需要改进的地方是？
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