儿童基本情况调查5

       亲爱的家长您好，孩子的各领域发展、以及环境中的影响因素是我们所关心的重点。请您填写下列信息，关于您家庭和您孩子的信息我们会严格保密。

第一部分：基本情况调查

请您选择最符合您实际情况的内容。
1.填表人身份：
2.填表人性别：
3.填表人年龄：
4.孩子姓名：
5.孩子性别：
6.孩子所在年级/班级：
7.孩子出生日期（年月日）：
8.孩子是否为独生子女？
9.与孩子的关系，数量
10.主要参与养育孩子、跟随生活的人是：
11.孩子父亲的职业是（请在下面选项中选出符合孩子父亲职业的选项，并在填写出具体职业，如：XX工厂的技术工人、XX商场的售货员等）：
12.孩子母亲的职业是：
13.孩子父亲的受教育程度：
14.孩子母亲的受教育程度：
15.孩子父亲月收入（包括工资、红包、奖金等）：
16.孩子母亲月收入（包括工资、红包、奖金等）：
17.根据本市的社会经济状况，判断您的家庭社会经济地位处于何种位置。

1分是最差的，代表最糟糕，经济状况极困难，被别人看不起。

10分是最好的，代表最优越，经济状况很好，受最好的教育。
18.孩子是否受过儿童发育行为方面疾病诊断
19.诊断为
20.孩子以往是否接受过智商有关测验
21.孩子以往是否接受过言语语言能力有关测验
22.孩子以往是否接受过发育协调能力有关测验
23.孩子以往是否接受过社交反应、孤独症行为有关测验
24.孩子是否有早产或重要出生历史？（早产是指妊娠不满37周分娩）
25.孩子是否服用有神经或精神作用的药物

26.孩子是否有未矫正的视力或听力障碍

27.孩子是否有一个孤独症谱系障碍的家族病史？（家族病史指的是一个人直系亲属或者血缘关系较近的旁系亲属的患病情况）

第二部分：调查表2


说明：1、请父母或长期与孩子生活在一起并熟悉孩子的其他成人来评估孩子；2、务必完成每一题（共65题），不要遗漏；3、记分方式：根据孩子 6 个月的表现作为评量标准，在程度栏“1-没有”、“2-有时”、 “3-经常”、“4-总是”中圈出最能形容儿童行为表现的选项。

单选题（共65题）
  • 没有
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1. 在社交场合较独处时表现得明显烦躁
2. 面部表情与当时说话的内容不符
3. 与别人互动时表现得很自信
4. 当受到压力时表现出固定的奇特的行为方式
5. 不会意识到被别人利用
6. 宁愿一个人待着也不愿与别人待在一起
7. 能意识到别人的想法或感觉
8. 行为方式独特、奇怪
9. 粘着大人，对他们十分依赖
10. 只能理解谈话的字面意思，不能理解其真正含义
11. 很有自信
12. 能够向别人传达他/她的感受
13. 与同伴交谈时显得笨拙（例如在交谈中不懂得轮流说话）
14. 不能很好的与别人合作
15. 能理解别人的语调及面部表情的意思
16. 避开目光接触或有不正常的目光接触
17. 能意识到事情的不公平
18. 即使很努力，仍很难与别人做朋友
19. 在谈话中理解别人的意思时受挫
20. 有不同寻常的感官兴趣（例如: 喃喃自语、旋转物体）或以特别的方式玩玩具
21. 能够模仿别人的动作
22. 与同龄人能正常、恰当的玩耍
23. 除非叫他去，否则不加入集体活动
24. 较之其他儿童，他/她很难接受常规的改变
25. 不介意与别人不同步或与别人不同调
26. 当别人伤心时能安慰别人
27. 避免与同伴或成人的社会交往
28. 重复地或重复谈论同一样东西
29. 被其他儿童认为古怪或奇特
30. 在一个复杂（很多事情同时发生）的环境中变得不高兴
31. 他/她一旦开始想做事情就会坚持想下去
32. 个人卫生好
33. 在交往时即使他/她努力尝试礼貌，但是仍然显得笨拙无礼
34. 逃避想接近他/她的人
35. 不能维持正常的交谈
36. 与成人交流有困难
37. 与同伴交流有困难
38. 当别人的情绪改变时能有恰当的反应（如：当朋友或同伴由高兴变得伤心时）
39. 有不寻常的、狭隘的兴趣
40. 富有想象力、会假装（不脱离实际的）
41. 毫无目的地在两个活动之间走动
42. 对声音、质地或气味特别敏感
43. 容易与抚养者分开
44. 不能理解事件的相互关系（例如原因和结果），而同龄人可以
45. 能注意别人看或听的地方
46. 有过度严肃的面部表情
47. 表现得很傻或突然大笑
48. 有幽默感、能理解笑话
49. 对一些任务完成得较好，但大多数任务不能完成得同样好
50. 有重复的奇怪行为，如拍手或摇摆
51. 不能直接回答问题且答非所问
52. 会察觉他/她正在大声地谈话或制造了噪音
53. 用奇怪的语调与人谈话（如像机器人说话或像在演讲）
54. 对人的反应好像把人当做物体
55. 能意识到他/她太靠近别人或侵犯了别人的空间
56. 会走到两个正在谈话的人中间
57. 经常被嘲弄
58. 对事物的部分过于专注而忽视了整体。例如要求描述故事情节时，他/她会描述故事人物穿的衣服
59. 多疑
60. 感情淡漠，不表达他/她的感受
61. 固执，要改变他/她的想法很难
62. 做事的原因很特别或不合逻辑
63. 与他人接触时方式特别（如碰碰别人后不说话就走开）
64. 在社交场合中特别紧张
65. 无目的地注视或凝视

第三部分：调查表3


本量表共列出患儿的感受、行为、情绪、语言等方面异常表现的57个项目.
(注:填表人指患儿父母或与患儿共同生活达两周以上的人)

1.喜欢长时间的自身旋转 [单选题]

2.学会做一件简单的事，但是很快就“忘记”[单选题]

3.经常没有接触环境或进行交往的要求 [单选题]

4.往往不能接受简单的指示(如坐下、来这儿等) [单选题]
5.不会玩玩具等(如没完没了地转动或乱扔、揉等) [单选题]

6.视觉辨别能力差(如对一种物体的特征——大小、颜色或位置等的辨别能力差) [单选题]

7.无交往性微笑(无社交性微笑，即不会与人点头，打招呼、微笑) [单选题]

8.代词运用的颠倒或混乱(如把“你”说成“我”等等) [单选题]

9.长时间的总拿着某件东西 [单选题]

10.似乎不在听人说话，以致怀疑他/她有听力问题 [单选题]

11.说话无抑扬顿挫、无节奏 [单选题]

12.长时间的摇摆身体 [单选题]

13.要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方(即对自身与物体距离估计不足)[单选题]

14.对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应 [单选题]

15.当他和其他人在一起时，对呼唤他的名字无反应 [单选题]

16.经常做出前冲、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作 [单选题]
17.对其他人的面部表情或情感没有反应 [单选题]

18.说话时很少用“是"或“我”等词 [单选题]

19.有某一方面的特殊能力，似乎与智力低下不相符合 [单选题]

20.不能执行简单的含有介词的指令(如把球放在盒子上或把球放在盒子里)[单选题]

21.有时对很大的声音不产生吃惊的反应(可能让人想到儿童是聋子) [单选题]

22.经常拍打手 [单选题]

23.发大脾气或经常发点脾气 [单选题]

24.主动回避与别人进行眼光接触 [单选题]

25.拒绝别人接触或拥抱 [单选题]
26.有时对很痛苦的刺激(如摔伤、割破或注射）不引起反应  [单选题]

27.身体表现很僵硬很难抱住(如打挺)[单选题]

28.当抱着他时，感到他肌肉松弛(即他不紧贴着抱着他的人)  [单选题]

29.以姿势、手势表示所渴望得到的东西(而不倾向用语言表示) [单选题]

30.常用脚尖走路 [单选题]

31.用咬人、撞人、踢人等来伤害他人 [单选题]

32.不断地重复短句 [单选题]

33.游戏时不模仿其他儿童 [单选题]

34.当强光直接照射眼睛时常常不眨眼 [单选题]
35.以撞头、咬手等行为来自伤 [单选题]
36.想要什么东西不能等待(一想要什么就马上要得到什么)  [单选题]

37.不能指出5个以上物体的名称 [单选题]

38.不能发展任何友谊(不会和小朋友来往交朋友)[单选题]

39.有许多声音的时候常常盖着耳朵 [单选题]
40.经常旋转碰撞物体 [单选题]
41.在训练大小便方面有困难(不会控制住小便) [单选题]

42.一天只能提出5个以内的要求 [单选题]

43.经常受到惊吓或非常焦虑、不安 [单选题]

44.在正常光下线斜眼、闭眼、皱眉 [单选题]

45.不是经常帮助的话，不会自己给自己穿衣 [单选题]
46.一遍一遍重复一些声音或词 [单选题]
47.瞪着眼看人，好像要“看穿”似的 [单选题]

48.重复别人的问话和回答 [单选题]

49.经常不能意识所处的环境，并且可能对危险情况不在意  [单选题]

50.特别喜欢摆弄并者迷于东西或游戏、活动等(如来回的走或跑、没完没了地蹦、跳、拍敲) [单选题]

51.对周围东西喜欢触摸、嗅和/或尝 [单选题]

52.对生人常无视觉反应(对来人不看)[单选题]

53.纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像缠在魔圈子内(如走路一定要走一定的路线，饭前或睡前或干什么以前一定要把什么东西摆在什么样地方或做什么动作，否则就不睡，不吃等) [单选题]

54.经常毁坏东西(如玩具、家里的一切用具很快就弄破了)  [单选题]
55.在二岁半以前就发现该儿童发育延迟 [单选题]
56.在日常生活中至今仅会用 15个但又不超过30个短句来进行交往  [单选题]
57.长期凝视一个地方(呆呆地看一处) [单选题]
 第四部分：调查表4

       请您根据孩子在以下日常活动中的用手习惯，选择最符合实际的选项。
       如果在该项活动中，孩子一直只习惯使用同一只手（一直用右手或者一直用左手），除非迫不得已才会使用另一只手，那么请选择“总是左手”/“总是右手”。如果您觉得孩子在该项活动中双手的使用没有严格的区分。那么选择“有时左手，有时右手”。如果您没见过孩子做过该项活动，那么请选择“不确定”。
1.儿童惯用手调查：
  • 总是左手
  • 总是右手
  • 有时左手有时右手
  • 不确定
1、执笔
2、执筷
3、掷东西
4、持牙刷刷牙
5、持剪刀
6、划火柴（拿火柴的手）
7、持线穿针（拿线的手）
8、握钉锤
9、握球拍
10、持毛巾洗脸
2.综合来看您觉得您的孩子惯用手是： [单选题] *

第五部分：调查表5


该问卷的大部分动作技能问题，都是有关您孩子手部或者在活动过程中的动作。儿童的协调性原则上每年都会随着年龄的增长而发展。因此，通过与同龄、同性别儿童的表现对比后，将很轻松地会回答以下问题。在1（完全不符合）、2（有点符合）、3（中等程度符合）、4（相当符合）、5（完全符合）中选个最佳的选项，请选择最符合您孩子情况的选项。

与同龄、同性别儿童的相比，您的孩子……
  • 完全不符合
  • 有点符合
  • 中等程度符合
  • 相当符合
  • 完全符合
1、可以将一个大球（足球大小）扔给其他儿童或成年人
2、可以用双手接住从1.5米（3岁儿童）或2米（4岁儿童）距离间向他/她投掷的大球（足球大小）
3、可以用脚准确踢中向他/她滚来的球
4、跑步姿势与其他儿童类似，跑步速度相当
5、可以自如地移动和变换身体姿势（例如：独自轻松地上下楼梯、上下床、进出浴盆、上下餐椅、玩抢椅子游戏）
6、用广口杯子（非吸管水杯）喝水时，水不会溢出
7、能够独立运用餐具将食物送入自己口中（例如：勺子、筷子、叉子）
8、您孩子握笔的姿势和其他/她小朋友一样，并能在纸上涂写（3岁儿童）；能模仿画简单的直线或图形（4岁儿童）
9、可以用线将珠子穿成一串
10、能将贴纸从纸上揭下，并将不同的图形放到相应形状的位置上
11、能够完成拼接游戏（例如：拼图、乐高积木、普通积木）
12、在游戏或体育活动中，能够模仿其他/她小孩儿的动作（例如：西蒙说游戏；简单的舞蹈、体操动作等）
13、可以在游乐设施上玩耍（爬梯子、滑滑梯）
14、肢体协调（例如：日常生活中不经常摔倒和磕碰）
15、当被要求安静地坐着时，保持坐姿端正。（即抬头、挺胸、收腹，能保持这个姿势，不容易疲劳，不会没精打采的，感觉要从椅子上掉下来）
第6部分：调查表6

对于下面的各个题目请选择相应的选项，以表明是否适合您的孩子的情况是不真实、有点真实、 还是完全真实。请根据你的孩子过去六个月或这学年的行为来回答。请务必回答每一道题，即使您对某一问题不是十分确定。

1.能体谅到别人的感受
2.不安定、过分活跃、不能长久静止
3.经常抱怨头痛 、肚子痛或恶心
4.很乐意与别的小孩分享东西（糖果、玩具、铅笔等）
5.经常发脾气，易怒
6.颇孤独，经常自己玩
7.一般来说比较顺从，通常是成年人要求的都肯做
8.有很多担忧，经常表现出忧虑
9.如果有人受伤 、沮丧或是生病，都很乐意提供帮助
10.在坐着时，会持续不断地摆弄手脚或扭动身子
11.至少有一个好朋友
12.经常与别的小孩吵架或欺负他们
13.经常不高兴 、情绪低落或哭泣
14.一般来说，受别的小孩所喜欢
15.容易分心，不能全神贯注
16.新的情况下，会紧张或爱粘人，容易失去信心
17.对年纪小的小孩和善
18.经常撒谎或欺骗
19.受别的小孩作弄或欺负
20.经常自愿的帮助别人（父母、老师或其他小孩）
21.做事前会思考
22.会从家里、学校或其他地方偷东西
23.跟成年人相处比跟小孩相处融洽
24.对很多事物感到害怕，容易受惊吓
25.做事情能坚持到底，注意力持久
第7部分：调查表7

为更好地了解孩子兴趣爱好，特邀请您填写此表，以便更好地在过程中能更有效地调动孩子积极性，请您按照孩子真实情况认真填写。

类型：口头语言（如，你真棒、你做错了 等）
喜欢的
不喜欢的
类型：视频（如，小猪佩奇动画片 等）
喜欢的
不喜欢的
类型：音频（如，火车鸣笛声音 等）
喜欢的
不喜欢的
类型：游戏互动（如，搭积木、拼图 等）
喜欢的
不喜欢的
类型：身体接触（如，摸头、拥抱、击掌 等）
喜欢的
不喜欢的
类型：玩具（如，动物卡片、玩具汽车 等）
喜欢的
不喜欢的
类型：饮料（如，白开水、果汁、牛奶 等）
喜欢的
不喜欢的
类型：食物（如，软糖、小饼干 等）
喜欢的
不喜欢的
谢谢您的参与，祝您生活愉快！
更多问卷 复制此问卷