知情同意书
尊敬的女士/先生:
感谢您自愿参与本次调查!在您决定填写问卷前,请仔细阅读以下内容,充分了解本调查的目的、流程及您的权利。
1.调查目的:本次调查是“28天个性化健康促进训练项目”的基线评估环节,旨在全面了解您的日常生活习惯、身心状态及体质特征,为后续为您量身定制个性化健康行动方案提供科学依据。
2.调查内容:问卷包括基本信息、生活方式(饮食、运动、睡眠、情志等)、健康状况自评、中医体质辨识(标准化量表)等。预计填写时间约15-20分钟。
3.自愿参与和退出权:您的参与完全自愿。您有权在任何时候无理由退出本调查,且不会对您后续参与项目或享受任何服务产生任何不利影响。若您在填写过程中感到不适,可随时停止作答。
4.隐私保护:我们承诺严格遵守伦理规范与数据保密原则。您提供的所有个人信息(包括姓名、联系方式、健康状况等)仅用于本次项目的个性化健康管理及团队内部统计分析,绝不向任何第三方透露。
5.潜在风险:问卷内容不涉及敏感或创伤性话题,风险极低。少数人可能因长时间阅读屏幕感到疲劳,建议您适时休息。
6.个人受益:完成问卷后,我们将为您生成一份个人健康评估报告(电子版),包含生活方式分析、体质倾向及初步行动建议。报告将通过您填写的电子邮箱发送。此外,若您有意愿,可优先报名参加后续为期28天的“质荟生活”个性化健康促进训练营(名额有限,需经确认),获得持续的健康指导与支持。
7.联系方式:若您对本调查有任何疑问、意见或希望退出,请联系:张女士(手机号:15981848512 邮箱:zyj990916@163.com)
北京中医药大学(负责人:朱燕波)
同意声明
我已阅读并理解上述内容,自愿参与本次调查。
(点击下方“同意并开始作答”按钮即表示您已同意上述条款。)
中文版主观认知下降9条目量表(SCD-Q9)
指导语:下面的9个问题旨在评估您的记忆功能情况,请您在每一个问题中选择最能描述您自身状况的选项。
中医体质量表-41条目简短版
本问卷是为了调查与您的体质有关的一些情况,从而为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。请逐项阅读每一个问题,根据自己近一年来的实际情况或感觉(频度或/和程度),选择最符合您的选项。如果某一个问题您不能肯定如何回答,就选择最接近您实际情况的那个答案。
请注意所有问题都是根据您近一年的情况作答,而且每一个问题只能选一个答案。
8.(Q13)您肋胁部或乳房胀痛吗?
12.(Q17)您感到手脚心发热吗?
中医体质“治未病”知信行(KAP)量表
填写说明:请在每一个陈述后面的选项当中选一个。并注意不要在单个题目上花费太多时间,按照您的实际情况尽快作答即可。
一、知识
每个问题从 “不了解”、“了解一点”、“基本了解”、“完全了解”中选择一个答案。
二、信念、态度
每个问题从 “不符合”、“不好说”、“基本符合”、“完全符合”中选择一个答案。
三、行为
简明健康状况调查问卷(SF-36 v2)
下面的问题是询问您对自己健康状况的看法、您的感觉如何以及您进行日常活动的能力如何。所有问题,请选择您认为最适合的选项。答案没有正确与错误之分,如果您没有把握如何回答问题,尽量作一个最好的答案。
3.以下这些问题都与日常活动有关。 您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何?
4.在过去4个星期里, 您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
5. 在过去4个星期里,您的工作和日常活动有没有因为情绪(如感到消沉或者忧虑)而出现以下问题?
9.以下这些问题有关过去4个星期里您的感觉如何以及您的情况如何。
11.请对下面的每一句话, 选出最符合您情况的答案。
匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)调查表
指导语:下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况,请选择填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题!
此外,还有2个问题:
(如果有的话,请填写最近一次的)
感谢您的参与,祝您健康快乐!