“质荟生活”健康状况调查问卷

知情同意书

尊敬的女士/先生:

感谢您自愿参与本次调查!在您决定填写问卷前,请仔细阅读以下内容,充分了解本调查的目的、流程及您的权利。

1.调查目的:本次调查是“28天个性化健康促进训练项目”的基线评估环节,旨在全面了解您的日常生活习惯、身心状态及体质特征,为后续为您量身定制个性化健康行动方案提供科学依据。

2.调查内容:问卷包括基本信息、生活方式(饮食、运动、睡眠、情志等)、健康状况自评、中医体质辨识(标准化量表)等。预计填写时间约15-20分钟。

3.自愿参与和退出权:您的参与完全自愿。您有权在任何时候无理由退出本调查,且不会对您后续参与项目或享受任何服务产生任何不利影响。若您在填写过程中感到不适,可随时停止作答。

4.隐私保护:我们承诺严格遵守伦理规范与数据保密原则。您提供的所有个人信息(包括姓名、联系方式、健康状况等)仅用于本次项目的个性化健康管理及团队内部统计分析,绝不向任何第三方透露。

5.潜在风险:问卷内容不涉及敏感或创伤性话题,风险极低。少数人可能因长时间阅读屏幕感到疲劳,建议您适时休息。

6.个人受益:完成问卷后,我们将为您生成一份个人健康评估报告(电子版),包含生活方式分析、体质倾向及初步行动建议。报告将通过您填写的电子邮箱发送。此外,若您有意愿,可优先报名参加后续为期28天的“质荟生活”个性化健康促进训练营(名额有限,需经确认),获得持续的健康指导与支持。

7.联系方式:若您对本调查有任何疑问、意见或希望退出,请联系:张女士(手机号:15981848512 邮箱:zyj990916@163.com)

北京中医药大学(负责人:朱燕波)

同意声明

我已阅读并理解上述内容,自愿参与本次调查。

(点击下方“同意并开始作答”按钮即表示您已同意上述条款。)

背景情况调查表
2. 首先,写出您当前最想解决的健康问题(如失眠、肥胖、疲乏、颈肩痛、腰背痛等)
请写出1-3个(最多3个):_________ 、_________、__________
您的性别:
4. 您的年龄:______  岁
您的民族:
您的户口所在地:
7. 您在本社区居住了多久:_______年___月
8. 您的身高:______(厘米)   
9. 您的体重:______(公斤)
您的婚姻状况:
您目前退休与否:
12. 您的退休年数:____(年)
您的职业(目前或退休前):
您的最终学历:
15. 您的受教育年限:_______ (年)
您现在的基本医疗保障类型:
您是否购买了商业保险
您的经济状况(主观评价)
您的家庭成员构成(一起居住生活的人):
您的口味偏好(可多选)
饮食种类-您日常生活中肉类食用情况:
饮食种类-您日常生活中水产食用情况:
饮食种类-您日常生活中蔬菜食用情况:
饮食种类-您日常生活中水果食用情况:
您每天的饮水量大约为多少
吸烟习惯:您是否吸烟
27. 您每周平均吸烟量:_______(根)
28. 您的戒烟年数_______(年)
您是否饮酒
您日常饮酒的种类
31. 您每周平均饮酒量:___(两)
32. 您的戒酒年数:___(年)
您的运动习惯(主观评价):
34. 您平均每周运动天数:______(天)
35. 您平均每天运动时间______(分钟)
您的睡眠习惯:
您有无午睡习惯吗
38. 您一般每天午睡时长:___(分钟)
39. 您平均每天睡眠时间(夜间和午睡总计):___(小时/天)
心理社会问题-过去两周您是否感到紧张、焦虑或烦躁
心理社会问题-过去两周您是否不能停止或控制担忧
心理社会问题-过去两周您是否对做事缺乏兴趣或愉悦感
心理社会问题-过去两周您是否感到沮丧、抑郁或绝望
心理社会问题-过去两周您是否感到社会支持不足
您有无既往史/现病史
您的既往史/现病史类型(可多选)
请说明是否为县级以上医院诊断
您有无过敏史

中文版主观认知下降9条目量表(SCD-Q9)

指导语:下面的9个问题旨在评估您的记忆功能情况,请您在每一个问题中选择最能描述您自身状况的选项。

1您认为自己有记忆问题吗?
2你回忆3~5天前的对话有困难吗
3你觉得自己近两年有记忆问题吗
4下列问题经常发生吗:忘记对个人来说重要的日期(如生日)?
5下列问题经常发生吗:忘记常用号码(如手机号、身份证号等)?
6总的来说,你是否认为自己要做的事或要说的话容易忘记?
7下列问题经常发生吗:到了商店忘记要买什么?
8你认为自己的记忆力比5年前要差吗?
9你认为自己越来越记不住东西放哪儿了吗?

中医体质量表-41条目简短版

本问卷是为了调查与您的体质有关的一些情况,从而为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。请逐项阅读每一个问题,根据自己近一年来的实际情况或感觉(频度或/和程度),选择最符合您的选项。如果某一个问题您不能肯定如何回答,就选择最接近您实际情况的那个答案。

请注意所有问题都是根据您近一年的情况作答,而且每一个问题只能选一个答案

1.(Q2)您容易疲乏吗?
2.(Q3)您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?
3.(Q6)您喜欢安静、懒得说话吗?
4.(Q8) 您容易忘事吗?
5.(Q9)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
6.(Q10)您容易精神紧张、焦虑不安吗?
7.(Q11)您多愁善感、感情脆弱吗?

8.(Q13)您肋胁部或乳房胀痛吗?

9.(Q14)您感到腹部胀满吗?
10.(Q15) 您无缘无故叹气吗?
11.(Q16)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?

12.(Q17)您感到手脚心发热吗?

13.(Q18)您手脚发凉吗?
14.(Q19)您胃腹部、背部或腰膝部怕冷吗?
15.(Q20) 您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
16.(Q22)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或夏天的空调等)吗?
17.(Q23)您比别人容易患感冒,或感冒后不容易痊愈吗?
18.(Q24)您不是感冒也会打喷嚏、流鼻涕吗?
19.(Q26)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?
20.(Q27)您活动量稍大就容易出虚汗吗?
21.(Q28)您有额部油脂分泌多的现象吗?
22.(Q29)您的皮肤或口唇干吗?
23.(Q30)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
24.(Q31)您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?
25.(Q34)您的皮肤一抓就红,并容易出现抓痕吗?
26.(Q37)您身体上有哪里疼痛吗?
27.(Q39)您面颊部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
28.(Q40)您面色晦暗或容易出现褐斑吗?
29.(Q41)您易生痤疮或疮疖吗?
30.(Q43)您容易有黑眼圈吗?
31.(Q44)您感到眼睛干涩吗?
32.(Q45)您口唇颜色偏暗吗?
33.(Q46)您感到口干咽燥、总想喝水吗?
34.(Q48)您感到口苦或嘴里有异味吗?
35.(Q49)您嘴里有黏黏的感觉吗?
36.(Q52)您吃凉的东西会感到不舒服,或者容易腹泻吗?
37.(Q54)您容易失眠或者入睡困难吗?
38.(Q56)您大便黏滞不爽、有排便不尽的感觉吗?
39.(Q57)您容易便秘或大便干燥吗?
40.(Q58)您腹部肥大松软吗?
41.(Q59)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?
附加条目:您体型肥胖吗?

中医体质“治未病”知信行(KAP)量表

填写说明:请在每一个陈述后面的选项当中选一个并注意不要在单个题目上花费太多时间,按照您的实际情况尽快作答即可。

一、知识

每个问题从 “不了解”、“了解一点”、“基本了解”、“完全了解”中选择一个答案。

1.体质具有个体差异性
2.中医体质与健康及其疾病有着密切的关系
3.人的体质不同,健康状况不同,患病情况也不同
4.人的体质与饮食、运动、起居、情绪等行为生活方式密切相关
5.人的体质不同,性格特点不同
6.人的体质不同,饮食偏好不同
7.食物有寒热温凉等不同属性,人的体质也有阴阳等差异,所以饮食要根据体质不同进行选择
8.人的体质是可以改变的

二、信念、态度

每个问题从 “不符合”、“不好说”、“基本符合”、“完全符合”中选择一个答案。

9.我相信中医体质学说的科学性
10.我相信调护中医体质能增进健康、提高生活质量
11.我相信调护中医体质能在疾病预防方面发挥一定作用
12.我相信体质辨识有助于实施个体化诊疗及养生
13.如有可能,我愿意接受中医体质辨识
14.如有可能,我愿意接受中医体质调护指导
15.我愿意学习中医饮食调护体质的知识并在日常饮食中加以运用
16.我相信点按穴位可以改善体质状况
17.我相信通过运动功法(如太极拳)可以改善体质

三、行为

每个问题从 “不符合”、“不好说”、“基本符合”、“完全符合”中选择一个答案。

18.我能将电视、书籍、讲座中获得的体质调护知识运用于日常生活
19.在日常生活中,我会根据食物寒热温凉等不同属性、体质特点的不同,对食物进行选择
20.我能根据自己的体质,找到适合自己体质的运动方式,并身体力行
21.我能根据自己的体质,调整自己的起居作息时间
22.我能根据自己的体质,进行点按穴位,经络保健
23.我能根据自己的体质,适当调整自己的心态和情绪状态
24.我能根据自己的体质,调整工作与生活节奏,劳逸结合

简明健康状况调查问卷(SF-36 v2)

下面的问题是询问您对自己健康状况的看法、您的感觉如何以及您进行日常活动的能力如何。所有问题,请选择您认为最适合的选项。答案没有正确与错误之分,如果您没有把握如何回答问题,尽量作一个最好的答案。

1. 总体来讲,您的健康状况是:
2. 跟一年前相比,您觉得您现在的健康状况是:

3.以下这些问题都与日常活动有关。 您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何?

(1) 重体力活动(如跑步、举重物、激烈运动等)
(2) 适度活动(如移桌子、扫地、做操等)
(3)手提日杂用品(如买菜、购物等)
(4)上几层楼梯
(5) 上一层楼梯
(6)弯腰、曲膝、下蹲
(7)步行1500米左右的路程
(8) 步行800米左右的路程
(9) 步行100米左右的路程
(10) 自己洗澡、穿衣

4.在过去4个星期里, 您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题?

(1) 减少了工作或其他活动的时间
(2) 本来想要做的事情只能完成一部分
(3) 想要做的工作或活动的种类受到限制
(4) 完成工作或其他活动有困难(比如,需要额外的努力)

5. 在过去4个星期里,您的工作和日常活动有没有因为情绪(如感到消沉或者忧虑)而出现以下问题?

(1) 减少了工作或其它活动的时间
(2)本来想要做的事情只能完成一部分
(3)做工作或活动不如平时仔细
6. 在过去4个星期里,您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动?
7.在过去4个星期里, 您有身体上的疼痛吗?
8.在过去4个星期里,身体上的疼痛影响您的正常工作吗(包括上班工作和家务活动)?

9.以下这些问题有关过去4个星期里您的感觉如何以及您的情况如何。

(1)您觉得生活充实吗?
(2)您感到精神紧张吗?
(3)您感到垂头丧气,什么事都不能使您振作起来吗?
(4)您觉得平静吗?
(5)您精力充沛吗?
(6)您的情绪低落吗?
(7)您觉得筋疲力尽吗?
(8)您快乐吗?
(9)您感觉疲劳吗?
10.在过去4个星期里,您的生理健康或情绪限制了您的社交活动(如走亲访友)吗?

11.请对下面的每一句话, 选出最符合您情况的答案。

(1)我好像比别人容易生病
(2) 我跟我认识的人一样健康
(3) 我认为我的健康状况在变坏
(4)我的健康状况非常好

匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)调查表

指导语:下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况,请选择填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题! 

160. 1.近1个月,您晚上通常___点___分上床睡觉(24小时制)。
161. 2.近1个月,您从上床到入睡通常需要___分钟。
162. 3.近1个月,您通常早上___点___分起床。
163. 4.近1个月,您每夜通常实际睡眠___小时___分钟(不等于卧床时间)。
5.近1个月 ,您是否因下列情况影响睡眠而烦恼:(对下列问题请选择1个最适合您的答案)
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做恶梦
i.疼痛不适
j.其它影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情说明
6.近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量:
7.近1个月,您用药物催眠的情况:
8.近1个月,您常感到困倦吗
9.近1个月,您做事情的精力不足吗

此外,还有2个问题:

1.家庭摩擦影响您的生活吗?
2.您的食欲怎么样?
体检指标

(如果有的话,请填写最近一次的)

181. 血压(收缩压/舒张压): ___mmHg
182. 胆固醇TC: ___mmol/L
183. 低密度脂蛋白胆固醇LDL-C:___mmol/L
184. 高密度脂蛋白胆固醇HDL-C:___mmol/L
185. 空腹血糖:___mmol/L
186. 餐后2小时血糖:___mmol/L
187. 糖化血红蛋白A1c:___%
188. 体检时间:___ 年___月___日
189. 为了给您发送健康评估报告,请留下您的邮箱:___;若您有意愿报名参加后续为期28天的“质荟生活”个性化健康促进训练营,请留下您的姓名和手机信息(姓名:___,手机:____

感谢您的参与,祝您健康快乐!

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