内部安全隐患报告问卷
欢迎参与本次内部安全隐患报告。请您根据实际观察和了解,如实填写以下信息,帮助我们及时发现并消除安全隐患。您的反馈对保障工作环境安全至关重要。
1. 隐患发现日期
今天
昨天
近一周内
近一个月内
更早
2. 隐患发生地点
3. 隐患所属区域类型
办公区域
生产车间
仓储区域
食堂餐厅
宿舍区域
公共通道
其他区域
4. 隐患类别
消防安全
电气安全
设备安全
化学品安全
建筑安全
滑倒绊倒坠落
人员操作安全
其他安全隐患
5. 隐患紧急程度
非常紧急(立即处理)
紧急(24小时内处理)
一般(3天内处理)
低(一周内处理)
6. 隐患是否已造成后果
是
否
7. 若已造成后果,后果类型
人员轻微受伤
人员严重受伤
财产轻微损失
财产严重损失
未造成人员或财产损失
其他后果
8. 隐患可能影响范围
无影响
轻微影响
中等影响
严重影响
极严重影响
人员安全
设备设施
生产运营
环境影响
公司声誉
9. 隐患具体位置描述
10. 隐患详细描述
11. 隐患可能原因
设备老化
维护保养不到位
操作不规范
安全意识不足
管理缺失
物料堆放不当
环境因素(如潮湿、高温)
设计缺陷
其他原因
12. 上传隐患现场照片或视频
选择文件
13. 您认为可以采取哪些初步控制措施
14. 您是否已向直接上级或相关部门报告过此隐患
是
否
15. 若已报告,报告对象及时间
16. 报告人姓名
17. 所在部门
18. 联系电话
19. 其他需要补充说明的事项
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