数字排斥对老年人健康相关生活质量的影响问卷

尊敬的老年朋友：

您好！我是华中科技大学图书情报专业的硕士研究生。我正在进行一项学术研究，想了解您使用手机、上网的情况，以及这些对您身体和心情的影响。

问卷采用匿名填写方式（不会要求您填写姓名、身份证号等个人敏感信息），答案没有对错，只用于研究，我将严格保密，绝不会泄露给任何无关第三方。请您按真实情况选一个答案就可以。谢谢您的配合！

第一部分：您的基本情况
1.您的性别:
2.您的年龄:
3.您最高读过几年书:
4.您现在跟谁一起住:
5.您觉得现在的钱够不够日常花:
6.您会不会用智能手机或者电脑:
第二部分:您用手机、上网的感受（数字排斥）下面的话符合您的情况吗?在最符合的选项上打“√”。（1=非常不同意，5=非常同意）
1.我有一部能随时上网的智能手机。
2.我的手机或网络出问题时，我很难找到人帮我解决。
3.我不太会用手机上的基本功能（如连WiFi、调字体、下载APP）。
4.我分不清手机上的信息是真是假，很怕上当受骗。
5.手机对我来说主要就是打电话，其他功能很少用。
6.我不想学手机新功能，觉得没必要学。
7.看到别人都在用手机扫码、挂号、买东西，我觉得自己跟不上时代。
8.因为不会用智能手机，我觉得自己跟不上现在的社会。
第三部分:您的人际交往与感受（ULS-8 社会隔离感）最近您是不是经常有下面这些感觉?（1=非常不同意，5=非常同意）
1.我觉得没人陪我。
2.遇到事，我觉得没有人可以求助。
3.我是一个愿意交朋友的人。
4.我觉得被大家冷落、不被理睬。
5.我觉得和身边的人疏远、合不来。
6.我需要人陪的时候，能找到人陪我。
7.我不喜欢自己总是孤零零一个人。
8.就算身边有人，我也觉得他们不真正关心我。
第四部分:您对生活的掌控感（PMS 感知控制力）请根据您的真实感受，选择符合您的程度。（1=非常不同意，5=非常同意）
1.面对生活中的一些问题，我感觉无能为力。
2.有时候，我感觉自己被生活推着走，身不由己。
3.对于发生在我身上的事情，我几乎控制不了。
4.只要我下定决心，我几乎能做成任何事。
5.请您在这一题直接选择“不同意”。
6.在处理生活中的问题时，我经常感到无能为力。
7.我未来的生活状况，主要靠我自己。
8.生活中许多重要的事情，我无力改变。
第五部分:您能获得的帮助与支持（PSSS 社会支持）遇到困难、心情不好时，您能得到下面这些帮助吗?（1=非常不同意，5=非常同意）
1.在我遇到问题时，有些人（领导、亲戚、同事）会陪伴在我身旁。
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤。
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
4.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
5.当我有困难时，有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉。
6.我的朋友们能真正地帮助我。
7.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们。
8.我能与自己的家庭谈论我的难题。
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
10.在我的生活中，有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情。
11.我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定。
12.我能与朋友们讨论自己的难题
第六部分:面对困难的适应能力（CD-RISC-10 心理韧性）请根据您最近一个月的真实感受，选择符合您的程度。（1=非常不同意，5=非常同意）
1.生活有变化，我能适应。
2.我能处理任何突发问题。
3.遇到不顺心的事，我尽量往好的方面想。
4.扛过压力后，我觉得自己更坚强了。
5.疾病、伤害或其他困难发生后，我总能恢复过来。
6.就算有困难，我也相信自己能达到目标。
7.有压力时，我能静下心、想清楚。
8.就算失败，我也不会轻易放弃。
9.我觉得自己是个能扛事、很坚强的人。
10.伤心、害怕、生气这些不好的情绪，我能自己调节。
第七部分:您目前的健康状况（EQ-5D & EQ-VAS）请在以下每组中，勾选最能描述您今天健康状况的一个选项。
1.行动能力
2.自我照顾
3.日常活动（如做家务、外出买菜、看电视、走亲访友等）
4.疼痛/不舒服
5.焦虑/抑郁

6.整体健康评分（0-100分）

您今天的整体健康状况打多少分？请在下方框内填入0至100之间的数字。

  0——10——20——30——40——50——60——70——80——90——100

（最差）                                                                                           （最好）
问卷到此结束，感谢您的耐心配合！祝您身体健康，生活愉快！
更多问卷 复制此问卷