洪江市职业中专-心理健康状况调查(青少年版)2605

您好,这是一份关于心理健康的调查问卷,请根据您的实际情况认真填写。
问卷需要您大约20分钟的时间,填写过程完全自愿。
此问卷为匿名填写,您填写所有信息均将被严格保密,不会发生信息外泄的情况。
感谢您的的合作。

知情同意书


    欢迎您参与湖南省“互联网+医教协同”学生健康研究中心与中南大学湘雅医院心理卫生中心联合开展的心理健康评估项目。您的参与是自愿的。

 1.研究程序 

    如果您自愿参加这个项目,我们将会通过一些量表的辅助对您的心理状进行全面的评估,这对于您能否得到及时的诊断以及正确的治疗有着很重要的意义。

    您的获益:完成心理评估,增强对自身心理状态的自我认识。必要时可以获得湘雅医院心理科教授专家的支持和帮助,免费获得绿色通道和心理咨询的机会,帮助您在面对潜在心理问题时能够获得湘雅医院心理卫生中心专业团队的支持与帮助。

    本次心理测评的费用由我们承担,您无需支付任何费用。

2.潜在的风险和不适

    参与本项研究可能带来的主要风险包括心理不适、产生焦虑、不安或情绪波动,尤其是在回忆和填写关于个人创伤经历的问卷时。

3.保密性

    您将匿名填写该问卷,并且任何收集的与本次研究有关的资料和与您有关的资料将是保密的,只有在您的允许或法律需要时方可公开。

4.法律权利

    您在签署本知情同意书不会放弃任何法律权利。

5.联系方式

    如果您有任何关于作为本研究受试者权益方面的问题,请您联系我们,联系电话:19307491007。

6.知情同意

    本知情同意书包括重要的研究信息,您可依据其内容决定是否参加本项目。

    在签署同意书后,您仍然可以随时无理由退出,您不会因此受到歧视或者失去您本应有的权益。如果您有任何疑问,请在签署本文之前与研究医生或其他相关研究人员联系。

1.

您已经阅读了这份知情同意书。对于本研究已经获得满意的解释。您自愿同意参加本项目。

2. 编号(非真实姓名,请按学校要求填写)
3. 性别
4. 年龄
5. 户籍
6. 民族
7. 受教育程度
8. 是否为独生子女
9. 父母双方的最高受教育程度
10. 我家有钱购买我想买的东西
11. 我家没有剩余的钱供一家人去娱乐
12. 自身是否确诊过精神疾病
13. 亲属是否确诊过精神疾病
一、
请您思考自己是如何感觉的,每个问题的答案各有不同,请您注意看清提问和备选答案,然后根据您的情况选择最适合的答案。
14. 你是否在亲密的关系中被多次分手或争吵所困扰?
15. 你是否故意伤害自己的身体?
16. 你有两个或两个以上冲动性的行为吗?(比如,暴饮暴食,疯狂消费,酗酒和言语爆发)
17. 你的情绪经常非常低落吗?
18. 你经常感到很生气吗?是否通常以愤怒或讥讽的方式行事?
19. 你是否经常不信任别人?
20. 你是否经常感到不真实?或者你周围的东西好像都不是真的?
21. 是否曾长期感到空虚?
22. 你是否经常觉得不知道自己是谁?或者说你感受不到自己的身份?
23. 你是否不顾一切地努力避免被遗弃或被抛弃?(例如,反复向别人寻求安慰你以确保他(她)仍然很在意你,恳求他们不要离开你,甚至紧紧抓住他们)

二、

下面是一些关于你看待自己和他人的描述,请选择符合自己情况的选项。

24. 我是一个相当快乐的人。
25. 我感到非常孤独。
26. 当我的父母或朋友要离开我几天,我就会心烦意乱。
27. 我做的事情,别人会觉得很疯狂或很失控。
28. 我的情绪相当稳定,不会经常改变。
29. 我想让那些伤害我的人知道他们伤害我有多深。
30. 我做事不长脑子。
31. 我的感受极其强烈,比如,生气时,狂怒;高兴时,狂喜。
32. 我感觉自己有些什么重要的东西缺失了,但我不知道是些什么。
33. 我结交过对我不好的朋友。
34. 某些对我重要的事,我无所谓。
35. 关于我长大后应该做什么,我的想法几乎每天都在变。
36. 与我关系密切的人曾让我失望。
37. 我的情绪大起大落,比如狂怒、悲伤或幸福。
38. 我常因做事不经思考陷入麻烦。
39. 我担心我在乎的人会离开我、抛弃我。
40. 我愤怒的时候,不能控制自己做什么。
41. 我对自己的感觉,变化很大。
42. 我烦躁不安时,会做对自己不利的事。
43. 我和我的朋友相互刻薄。
44. 遇到有些事情,我气得发疯,无法消气。
45. 我很容易感到空虚。
46. 我把自己照顾得很好。
47. 一旦成为朋友,就一直是朋友。

三、

以下题目描述了人们都会出现的不同体验。请阅读每一题目,并选择这一体验发生在你身上的频繁程度。选择0%代表你从未出现这种体验,选择100%代表你总是会有这种体验。如果这种体验有时会有,但又不是一直都有,那么请选择一位最合适的数字并画圈,来描述你出现这一体验的频繁程度。
48.
我在看电视、看书或者玩网络游戏的时候特别入神,以至于意识不到周围发生了什么。
49.
我不记得一些测验和作业是我已经做过的,又把它们拿回去做。
50. 我有一些好像不属于自己的、强烈的情感。
51. 有时候我能把一件事做得很好,有时候我根本做不了这件事。
52. 人们说我说过某些话,做过某些事,而我却不记得自己说过或做过。
53. 我觉得自己像在一团雾里或像是被隔离开了,周围的事物都显得虚幻。
54. 我弄不清楚一些事情我到底是做过还是仅仅考虑过要去做。
55. 看着表我才意识到时间过去了,却记不起来之前发生了什么。
56. 我听见头脑里有一些不属于我的声音。
57. 当我处在不想呆的地方时,我能从心里离开这个地方。
58. 我很会说谎、演戏,以至于我自己都相信那是真的。
59. 有时候我有一种突然回过神来的感觉,然后发现自己还正在做着某些事。
60. 我不认识镜子里面的自己。
61. 我发现自己在去往某个地方或在做什么事情,却不知道为什么要去那些地方,做那些事情。
62. 我发现自己处于某个地方而记不起来自己是怎么到达那里的。
63. 我有一些好像并不真正属于自己的想法。
64. 我发现我能让身体的疼痛消失。
65. 我不能确定一些事情究竟是真的发生过,还是仅仅是我梦到过或想象过的。
66. 我发现自己会做一些明知不对的事,即使我并不是真想去做这件事。
67. 人们说我有时候表现得与平常如此不同,好像变成另外一个人一样。
68. 我的意识里好像隔了几堵墙。
69. 我发现有些文章、信件、图画确实是我写的或我画的,但是却不记得自己这样做过。
70. 我内心里有什么东西似乎让我做一些我不愿意做的事。
71. 我发现我弄不清我只是在记起某件事还是这件事实际上正发生在我身上。
72. 我发现我站在自己的身体之外,好像看另外一个人一样看着自己。
73. 我与家人、朋友的关系会突然改变,我并不知道是什么原因。
74. 我觉得自己的过去像是一个谜,而且其中的一部分被遗失了。
75. 我对自己的玩具或者毛绒小动物特别着迷,以至于把它们看成是有生命的。
76. 我觉得在我内心里有不同的人存在。
77. 我的身体好像不属于自己一样。
四、
请根据你的体会在每道问题下选择最合适的答案。
在我成长的过程中下列情况出现的频率:
78. 我吃不饱。
79. 有人照顾我、保护我。
80. 家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等。
81. 父母过于酗酒或挥霍浪费,以致不能照顾家庭。
82. 家里有人使我觉得自己很重要或不一般。
83. 我不得不穿脏衣服。
84. 我感到家里人爱我。
85. 我觉得父母希望从来没有生过我
86. 家里有人把我打伤的很重,不得不去医院。
87. 当时我并不希望去改变家里的什么。
88. 家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累。
89. 家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
90. 家里人彼此互相关心。
91. 家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话。
92. 我觉得我受到了躯体虐待。
93. 我的童年是美好的。
94. 我被打得很重,引起了老师、邻居或医生等人的注意。
95. 我觉得家里有人憎恨我。
96. 家里人关系很亲密。
97. 有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他。
98. 有人威逼或引诱我同他做性方面的事。
99. 我的家是世上最好的。
100. 有人试图让我做或看性方面的事。
101. 有人猥亵我。
102. 我认为我受到了情感虐待。
103. 如果需要,会有人送我去医院。
104. 我认为我受到了性虐待。
105. 家是我力量和支持的源泉。
106. 下面哪一种是水果?

五、

以下的句子是描述一些和同学之间有时会经历的事,请给每个句子选出适当的选项去指出那情形在过去的一个学期中发生过多少次:

107. 拳打我
108. 踢我
109. 用某些方法手段令我受伤(刀、器械、烫伤等)
110. 打我
111. 令我跟我的朋友不和
112. 尝试让我的朋友们反对、疏远我
113. 拒绝和我说话
114. 令其他人不和我说话
115. 起我外号
116. 因我的外表而取笑我
117. 因某些原因而取笑我
118. 辱骂我
119. 没经过我的准许拿我的东西
120. 尝试打破/毁坏我的东西
121. 偷走我的东西
122. 故意破坏我的财物

六、

每个人或多或少都会经历一些郁闷的事情,请你想象你在郁闷的时候,会想或会做的有些事(不是你觉得应该做的),根据符合程度选择“从不”,“有时”,“经常”,“总是”。

123. 我常常想我是多么孤独
124. 我常常想:“如果我不能停止想这些,那我就不能总是继续做手头的事”
125. 我常常想我疲劳、痛苦的感觉
126. 我常常想:“集中注意力是多么困难”
127. 我常常想我究竟做了什么会导致这样
128. 我常常想自己是多么消极被动、毫无动力
129. 我常常分析最近发生的事以便理解为什么感到郁闷
130. 我常常想我对其他事情感到麻木
131. 我常常想我为什么如此不顺心
132. 我常常想我为什么总是这样
133. 我常常独自思考为什么会这样
134. 我常常写下自己正在想的事情并加以分析
135. 我常常思考现状,希望它有所好转
136. 我常常想如果这种感觉持续的话,就无法集中注意
137. 我常常想为什么我有这些问题,而别人却没有
138. 我常常想我为什么不能把事情处理得更好
139. 我常常想我为什么感到如此伤心
140. 我常常想我的缺点、失败、错误和过失
141. 我常常想:“我对做任何事都提不起劲来”
142. 我常常分析自己的性格以便理解为何感到压抑
143. 我会常常单独到某个地方去想我的感受
144. 我常常想我是多么地生自己的气
145. 在这样想或做之后,我感到心情变好了
146. 我认为这样想或做可以帮助我避免不好的事发生

加油!已经完成一大半啦~胜利就在眼前!

七、

请根据过去一个月您的情况,对下面每个阐述,选出最符合自己的一项。注意回答这些问题没有对错之分。

147. 当事情发生变化时我能适应
148. 无论人生路途中发生任何事情,我都能处理它
149. 面临难题时,我试着去看到事物积极的一面
150. 应对压力使我感到有力量
151. 经历艰难或疾病后,我往往会很快恢复
152. 我能实现自己的目标,尽管有阻碍
153. 在压力下,我能够集中注意力并清晰思考
154. 我不会因为失败而气馁
155. 在处理生活中的困难和挑战时,我是个坚强的人
156. 我能处理不快乐的情绪

八、

根据过去两周的情况,请您回答是否存在下列描述的情况及频率,请看清楚问题后选择符合您的选项。

157. 做事时提不起精神或没有兴趣
158. 感到心情低落、沮丧或绝望
159. 入睡困难、睡不安稳或嗜睡
160. 感觉疲惫或没有动力
161. 食欲不振或吃太多
162. 觉得自己很糟,或觉得自己很失败,或让自己和家人失望
163. 难以专注,例如阅读报纸或者看电视时
164. 动作或说话速度缓慢到别人已经察觉,或正好相反,烦躁或坐立不安、动来动去的情况更多
165. 有轻生、自杀或用某种方式伤害自己的想法
166. 感觉紧张,焦虑或急切
167. 不能够停止或控制担忧
168. 对各种各样的事情担忧过多
169. 很难放松下来
170. 由于不安而无法静坐
171. 变得容易烦恼或急躁
172. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
九、
请根据您过去六个月内的经验与事实,回答以下问题。
请不要遗漏任何问题,即使您对某些题目并不是十分确定。
173. (1)
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
我尝试对别人友善,我关心别人的感受
我不能安定,不能长时间保持安静
我经常头痛、肚子痛或是身体不舒服
我常与他人分享(糖果、玩具、铅笔等等)
我觉得非常愤怒及常发脾气
174. (2)
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
我经常独处,我通常自己玩耍
我通常依照吩咐做事
我经常担忧,心事重重
如果有人受伤、不舒服或是生病,我都乐意帮忙
我经常的坐立不安或感到不耐烦
175. (3)
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
我有一个或几个好朋友
我经常与别人争执,我能使别人依照我的想法行事
我经常不高兴、心情沉重或流泪
一般来说,其他与我年龄相近的人都喜欢我
我容易分心,我觉得难于集中精神
176. (4)
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
我在新的环境中会感到紧张,我很容易失去自信
我会友善的对待比我年少的孩子
我经常被指责撒谎或者不老实
其他小孩或青年人常针对或欺负我
我常自愿的帮助别人(父母、老师或同学)
177. (5)
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
我做事前会先想清楚
我会从家里、学校或别处拿取不属于我的物件
我与大人相处较与同辈相处融洽
我心中有许多恐惧,我很容易受到惊吓
我总能把手头上的事情办妥,我注意力良好
178. 您是否有其他的意见
179. 概括而言,您认为自己在以下这些方面是否有困难?
情绪方面、注意力方面、行为方面、或是与他人和睦相处方面
180. 这些困难出现了多久?
181. 这些困难是否困扰着您?
182. 这些困难是否对您在下列的日常生活造成干扰?
  • 没有
  • 轻微
  • 较多
  • 非常
家庭生活
与朋友的关系
上课学习
课余活动
183. 您的这些困难是否成为在您身边其他人(家人、朋友、师长等)的负担?

十、体育活动等级量表(PARS-3)

以下题目是测量您在上一个月里体育锻炼的情况,前三题选择一个最合适的,第4题将您从事锻炼的项目下划线,或者写出您的锻炼项目。

184.

您进行体育锻炼的强度怎样?

185.

您在进行上述强度体育活动时,一次多少分钟?

186.

您一个月进行几次上述体育活动?

187.

您喜欢什么项目的体育锻炼?

188. 您喜欢的运动方式?
189. 除去学校安排的运动(跑操、课间操),您每周运动超过30分钟的频率为?
190. 在运动完之后是否感觉心情舒畅?
191. 您平时玩网络游戏一次会持续多久?
192. 您周围的同学或朋友有多少人喜欢玩网络游戏?
193. 您玩网络游戏的主要目的是?
194. 玩完游戏后,您是否会有意犹未尽的感觉?
195. 您是否为玩游戏熬夜?
196. 十一、
  • 极不符合
  • 不符合
  • 不太符合
  • 一般比较符合
  • 非常符合
我经常觉得手机在响,或在震动。
如果一段时间手机铃声不响,我就会感到适应。
我经常会因为玩手机而忘记该做的事。
在手机没有信号或者信号很差的地方,我会很泄气。
我会因为手机来电或短信中断学习。
手机不见时,我觉得自己与外界失去联系,心情很烦躁。
如果没有手机干扰,我能更快、更好的完成作业。
我常把别人的手机铃响误认为是自己的。
如果忘记带手机,我会感到焦虑不安。
在排队或其他等待过程中,我总是利用手机打发时间。
在必须关机的情况下,我会感到矛盾、不安、心慌。
我听到或感到自己手机在响,或在震动,仔细一看却什么都没有。
手机不见时,我感到孤单、失落。
要我关掉手机是一件很痛苦的事。
父母或朋友抱怨我花在手机上的时间太多。
我曾经出现过“手机响了”的幻觉。
197. 十二、
下面是每个人都有可能遇到的一些好的或不好的日常生活事件。这些时间可能对个人有影响(如出现紧张,有压力、兴奋或苦恼等),而且这些事件对每个人的影响程度也可能不一样。
请您根据自己的实际情况,回忆近来(一年内)及此时此刻有无下列的事件发生,发生的事件对自己的影响有多大,用数字表示:0=没有发生或没有影响,1=轻度影响,2=中度影响,3=重度影响,4=极重度影响,并选择合适的答案。
请注意,事件没有发生或发生了但对自己没有影响,请选“0”.
  • 没有影响
  • 轻度影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 极重度影响
考试前复习紧张。
老师教育方式粗暴。
父母感情不和或家庭破裂。
被同学朋友误会。
恐怖的影视、小说、期刊等。
情绪不稳定。
考试成绩不理想。
被老师讽刺挖苦。
家里发生天灾人祸。
被同学朋友歧视、冷落。
淫秽色情的影视小说期刊等。
意志不坚强。
学习任务过紧,心理负用过重。
老师偏心不公正。
经常受父母打骂、训斥。
与同学朋友发生争吵、纠纷。
不良的社会风气(如赌博)。
老师教学水平低。
父母管教过严。
当众丢面子或名誉受损。
社会交际过多。
有不良习惯。
与老师有矛盾、关系紧张。
父母放任不管或过分溺爱。
结交异性朋友受到干涉。
在社会上交友不当。
所预期的评优落空。
老师作风不正。
父母管教方式不一致。
身体发生明显变化(如青春期)。
担心中考或高考成绩不理想。
被老师批评、处分。
父亲或母亲品行不端。
知心朋友很少,甚至没有。
睡眠不好(入睡困难睡眠时间减少)。
家庭经济困难。
与异性朋友关系不和或决裂。
与家庭其他成员关系不和。
令人讨厌的社会习俗(如迷信活动)。
198. 您是否有伤害自己的想法或行为?
199.

在过去的一个月中你有几次?

  • 从来没有
  • 至少一次
  • 经常
  • 每天
想过伤害自己,但并不是想自杀
实施了伤害自己的行为,但并不是想自杀
200.

在过去的六个月中你有几次?

  • 从来没有
  • 一到五次
  • 每月一次
  • 经常
  • 每天
想过伤害自己,但并不是想自杀
实施了伤害自己的行为,但并不是想自杀
201.

在过去的一年中你有几次?

  • 从来没有
  • 一到五次
  • 每月一次
  • 经常
  • 每天
想过伤害自己,但并不是想自杀
实施了伤害自己的行为,但并不是想自杀
202. 你伤害过你身体的哪些部位?(请选择您伤害过的部位选项,并在最常被伤害的部位后面标注一个“1”,可多选)
203. 你是通过什么方式伤害你自己的?(请选择您所有实施过的自伤方式选项,并在最常使用的自伤方式后面标注一个“1”,可多选)
204. 国庆节是哪一天?
205.

你实施伤害自己的行为时的原因是什么(没有结束生命的想法)?下面列举了一些可能的原因,请根据你自身的实际情况选择相应的选项。

(0:从来没有成为自伤的原因;1:偶尔成为自伤的原因;2:有时成为自伤的原因;3:经常成为自伤的原因;4:总是成为自伤的原因。) 

  • 0.从来没有
  • 1.偶尔
  • 2.有时
  • 3.经常
  • 4.总是
a.释放无法承受的紧张
b.令父母不再生我的气
c.摆脱孤独和空虚感
d.获得他人的关心或注意
e.惩罚自己
f.避免因自己所做的事而惹上麻烦
g.将注意力从不愉快的记忆中转移
h.释放愤怒
i.体验身体某个部位的疼痛,以此转移自己无法承受的其他疼痛
j.摆脱别人对自己期望过高
k.缓解悲伤或消极情绪
l.当我感到麻木和不真实时,通过自伤感受到真实感
m.释放沮丧
n.逃避做我不想做的事
o.证明自己的承受力
206.

自从你开始自伤后,你有没有发现以下情况?请根据你的实际情况,选择对应的选项。

  • 0.从来没有
  • 1.偶尔
  • 2.有时
  • 3.经常
  • 4.总是
  • Y/N
a.自伤行为发生的频率超过了你的预期?
b.自伤行为导致的后果越来越严重(例如,伤口更深,面积更大)?
c.需要更频繁或强度更大的自伤行为才能达到最初自伤所达到的效果?
d.自伤行为或想法会消耗你大量的时间(例如,计划和思考,收集和隐藏利器等)?
e.尽管有想要减少或控制这种行为的愿望,但却无法做到?
f.尽管已经意识到自伤行为对你的身体和/或情绪的危害,仍继续该行为?
g.因为自伤行为的发生导致放弃或减少了重要的社交、家庭、学校或创造性活动?

十四、

下述项目是一些有关您对生命和死亡想法的问题。

请您思考最近一周是如何感觉的,每个问题的答案各有不同,请您注意看清提问和备选答案,然后根据您的情况选择最适合的答案。

207. 您希望活下去的程度如何?
208. 您希望死去的程度如何?
209. 您要活下去的理由胜过您要死去的理由吗?
210. 您主动尝试自杀的愿望程度如何?
211. 您希望外力结束自己生命,即有“被动自杀愿望”的程度如何?(如,希望一直睡下去不再醒来、意外地死去等)
212. 您的这种自杀想法持续存在多长时间?
213. 您自杀想法出现的频度如何?
214. 您对自杀持什么态度?
215. 您觉得自己控制自杀想法、不把它变成行动的能力如何?
216. 如果出现自杀想法,某些顾虑(如顾及家人、死亡不可逆转等)在多大程度上能阻止您自杀?
217. 当您想自杀时,主要是为了什么?
218. 您想过结束自己生命的方法了吗?
219. 您把自杀想法落实的条件或机会如何?
220. 您相信自己有能力并且有勇气去自杀吗?
221. 您预计某一时间您确实会尝试自杀吗?
222. 为了自杀,您的准备行动完成得怎样?
223. 您已着手写自杀遗言了吗?
224. 您是否因为预计要结束自己的生命而抓紧处理一些事情?如买保险或准备遗嘱。
225. 您是否让人知道自己的自杀想法?
226. 此题请选C
如果您对我们的研究感兴趣、想要进一步了解,或需要一些心理咨询与帮助,请联系心理老师,他会帮您联系到我们研究团队及湘雅医院心理卫生中心肖医师。
恭喜您完成问卷!
感谢您参与我们的研究,您的信息及数据我们将严格保密,确保其安全性和保密性,且仅用于研究目的。
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