知情同意书
欢迎您参与湖南省“互联网+医教协同”学生健康研究中心与中南大学湘雅医院心理卫生中心联合开展的心理健康评估项目。您的参与是自愿的。
1．研究程序
如果您自愿参加这个项目，我们将会通过一些量表的辅助对您的心理状进行全面的评估，这对于您能否得到及时的诊断以及正确的治疗有着很重要的意义。
您的获益：完成心理评估，增强对自身心理状态的自我认识。必要时可以获得湘雅医院心理科教授专家的支持和帮助，免费获得绿色通道和心理咨询的机会，帮助您在面对潜在心理问题时能够获得湘雅医院心理卫生中心专业团队的支持与帮助。
本次心理测评的费用由我们承担，您无需支付任何费用。
2.潜在的风险和不适
参与本项研究可能带来的主要风险包括心理不适、产生焦虑、不安或情绪波动，尤其是在回忆和填写关于个人创伤经历的问卷时。
3．保密性
您将匿名填写该问卷，并且任何收集的与本次研究有关的资料和与您有关的资料将是保密的，只有在您的允许或法律需要时方可公开。
4．法律权利
您在签署本知情同意书不会放弃任何法律权利。
5．联系方式
如果您有任何关于作为本研究受试者权益方面的问题，请您联系我们，联系电话：19307491007。
6．知情同意
本知情同意书包括重要的研究信息，您可依据其内容决定是否参加本项目。
在签署同意书后，您仍然可以随时无理由退出，您不会因此受到歧视或者失去您本应有的权益。如果您有任何疑问，请在签署本文之前与研究医生或其他相关研究人员联系。
您已经阅读了这份知情同意书。对于本研究已经获得满意的解释。您自愿同意参加本项目。
二、
在下表中，你会发现一组可能描述你的困难和问题。
请通过问卷，决定你在过去一周的每个问题中遭受了多少。
如果你目前没有任何感觉，请根据你认为你可能的感受来回答。请诚实回答。
所有的问题都是指上周的问题。如果你在一周的不同时间有不同的感觉，给出你的平均评分。
请务必回答每个问题。
现在，我们还想知道你在上周的整体个人状态的质量。
0%表示明显下降，100%表示优秀。请按照实际选择选项。
三、
有些人有这样的体验，他们骑着自行车(或开车)走着，突然意识到，怎么自己一点儿也想不起来在整个或部分的行驶过程中发生了什么。
有些人有时正在听某人说话时突然意识到，自己对刚才所谈内容的全部或者部分好像什么也没听见。
有些人有这样的体验，他们突然发现自己到了某个地方，却不知道怎么来的。
有些人有这样的体验，他们注意到自己身上所穿的衣服，却想不起来自己是怎么穿上这身衣服的。
有些人有时有这样的感觉，觉得自己像是站在自己旁边，或者看着自己正在干着什么。有时他们会由此产生一种正在看着一个陌生人的印象。
有些人被说成是，他们认不出自己的朋友或家人了。
有些人不记得他们生活中的重要事件了。（例如:婚礼或者毕业典礼。）
有些人自己感觉自己肯定没有撒谎，但别人却责备他们在撤谎。
有些人在照镜子的时候认不出自己了。
有些人有这样的体验，他们觉得周围的其他人、物和世界不真实。
有些人有这样的感觉，就好像他们的身体不属于他们自己了。
有些人在回忆一件早先经历过的事情时有时会产生很强烈的体验，就好像再次经历了这一生活事件似的。
有些人有时分不清，有些事情是自己真的经历过，还是自己做的梦。
有些人有这样的体验，当他们看电影太投入时，就感觉不到周围其他事物的存在了。
有些人在幻想和做白日梦的时候感觉特别强烈，以至于觉得那些就像是真的一样。
有些人有这样的体验，他们有时候能够感觉不到疼痛。
有些人有时就呆呆地坐在那儿，既没想任何事情，也感觉不到时间的流逝。
有些人在独处时出声地跟自己说话。
有些人发现，他们在不同场合的举止差别很大，以至于感觉自己就像两个人。
有些人有这样的体验，一些平时感到困难的事情却在特定的情景下能够轻松、自如地完成(如:运动、工作、应对公众场合)。
有些人有时记不清，某件事情是他们已经做了、还是他们只是想过要去做(如:把一封信投入信箱或者只是想着要投)。
有些人会从自己身边的一些现象上发现，自己一定是做了些什么。但对此自己却一点儿印象也没有。
有些人有时候在自己的物品中发现小纸片、图画或者笔记，这些肯定出自自己的手笔，但却怎么也想不起来自己是怎么完成的。
有些人有时听到自己头脑中有一个声音，这个声音会指示他们应该做什么，或者对自己刚做过的事情加以评论。
有些人有时感觉自己好像是在透过一层雾在感知着这个世界，所以其他人或物好像离自己很远或者不太清晰。
五、
以下的句子是描述一些和同学之间有时会经历的事，请给每个句子选出适当的选项去指出那情形在过去的几年里发生过多少次：
六、
每个人或多或少都会经历一些郁闷的事情，请你想象你在郁闷的时候，会想或会做的有些事（不是你觉得应该做的），根据符合程度选择“从不”，“有时”，“经常”，“总是”。
加油！已经完成一大半啦~胜利就在眼前！
七、
请根据过去一个月您的情况，对下面每个阐述，选出最符合自己的一项。注意回答这些问题没有对错之分。
八、
根据过去两周的情况，请您回答是否存在下列描述的情况及频率，请看清楚问题后选择符合您的选项。
在回答问题时， 请想想您在过去几年内所常有的感受，思考和活动方式。
“是”指该句子一般符合你的情况，“否”是指该句子一般不符合您的情况， 即使你不能完全确定怎样回答，请仍对每个问题都标明“是”（√）或“否”（×）。
我凭一时冲动会干一些以下的事情以至给我带来麻烦:
我小时候(15 岁以前)干过以下某些事情：
您进行体育锻炼的强度怎样？
您在进行上述强度体育活动时，一次多少分钟？
您一个月进行几次上述体育活动？
您喜欢什么项目的体育锻炼？
在过去的一个月中你有几次？
在过去的六个月中你有几次？
在过去的一年中你有几次？
你实施伤害自己的行为时的原因是什么(没有结束生命的想法)？下面列举了一些可能的原因，请根据你自身的实际情况选择相应的选项。
（0：从来没有成为自伤的原因；1：偶尔成为自伤的原因；2：有时成为自伤的原因；3：经常成为自伤的原因；4：总是成为自伤的原因。）
自从你开始自伤后，你有没有发现以下情况？请根据你的实际情况，选择对应的选项。
十四、
下述项目是一些有关您对生命和死亡想法的问题。
请您思考最近一周是如何感觉的，每个问题的答案各有不同，请您注意看清提问和备选答案，然后根据您的情况选择最适合的答案。