凤凰山社区老年原发性高血压患者社区健康管理现状调查问卷
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1. 您的性别是
男
女
2. 姓名：_________ 年龄：___岁
出生年月：____________
3. 您的文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的婚姻状况
已婚有配偶
丧偶
离异
未婚
5. 您的居住情况
与配偶/子女，同柱
空巢独居
6. 您的医疗保障类型
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险
其他
7. 您的月收入平均水平
2000元及以下
2000～3000原
3000元以上
8. 您在凤凰山社区居住时长
1年以内
1～5年
5～10年
10年以上
9. 您被确诊为原发性高血压的时间：_________年 病程______年
10. 您最近一次测量的血压值：收缩压_________ mmHg，舒张压_________mmHg
11. 您的高血压分级
1级高血压
2级高血压
3级高血压
12. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）
糖尿病
冠心病
脑血管疾病
肾功能不全
其他
无
13. 过去12个月内，您是否因高血压相关并发症住院治疗？
是
否
14. 过去12个月内，您是否参加过社区举办的高血压健康讲座？
是
否
15. 社区医护人员是否为你制定过个性化的健康管理计划？
是
否
16. 您是否吸烟
从不吸烟
吸烟，现在仍在吸
过去吸烟，现已戒烟
17. 您是否饮酒？
从不饮酒
偶尔饮酒
经常过量饮酒
18. 您的日常饮食口味
偏咸
适中
偏淡
19. 您是否规律进行体育锻炼？
是
否
20. 您多久测量一次血压？
每周至少一次
每月一次
每季度一次
很少测量
21. 您是否有忘记服药的经历？
是
否
22. 您是否有时不注意服药？
是
否
23. 自觉症状改善时，您是否曾停药？
是
否
24. 服药自觉症状更坏时，您曾是否停药？
选项1
选项2
25. 您对社区目前提供的高血压健康管理服务是否满意？
非常满意
基本满意
不满意
26. 您对社区高血压健康管理服务有哪些需求？（可多选）
个性化饮食与运动指导
上门随访与血压测量服务
通俗易懂的健康宣教
专业的用药调整指导
心理疏导服务
高血压患者互助小组
其他
27. 您对社区高血压健康管理工作有什么意见或建议？请写在下方
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