望湖苑社区留守儿童需求调查问卷
亲爱的小朋友,你好!这是一份关于社区留守儿童需求的调查问卷,目的是了解你的学习、生活和心理等方面的情况,以便我们为你提供更合适的帮助和服务。问卷采用匿名方式填写,你的回答对我们非常重要,请根据你的真实情况填写。
1. 你的性别
男
女
2. 你现在就读的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
3. 你和谁一起生活
爷爷奶奶
外公外婆
其他亲属
其他
4. 你的父母多久回家一次
一个月以内
1-3个月
3-6个月
6-12个月
一年以上
5. 你平均每周和父母视频通话的次数
1次及以下
2-3次
4-5次
6次及以上
6. 你觉得自己的学习成绩怎么样
很好
较好
中等
较差
很差
7. 你觉得哪些学科学习比较困难
语文
数学
英语
科学
其他
8. 你的作业是否能独立完成
完全可以
大部分可以
偶尔需要帮助
经常需要帮助
几乎不能
9. 你是否有课后辅导
有,学校老师辅导
有,校外辅导班
有,家人辅导
没有
10. 你觉得自己的性格是怎样的
开朗活泼
比较外向
一般
比较内向
很内向
11. 当你遇到不开心的事情时,会向谁倾诉
爷爷奶奶/外公外婆
父母(电话/视频)
同学
老师
没有人
12. 你是否经常感到孤独
总是
经常
偶尔
很少
从不
13. 你课余时间通常做什么
看电视
玩手机/电脑游戏
看书
写作业
帮家里做家务
和朋友出去玩
参加兴趣班
其他
14. 你是否了解防拐、防溺水、防校园欺凌等安全知识
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
15. 你希望社区为你提供哪些服务(请选择每个服务对你的重要程度)
非常重要
比较重要
一般
不太重要
不重要
学业辅导
心理陪伴聊天
安全教育讲座
兴趣培养活动(如绘画、音乐等)
组织和其他小朋友一起玩的活动
指导如何与父母更好地沟通
16. 请将以下你最想参加的活动按喜欢程度从高到低排序
作业辅导小组
手工制作活动
户外游戏比赛
故事分享会
绘画比赛
17. 你有什么想对社区叔叔阿姨说的话,或者有什么其他的需求吗?
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