大学生智能手机行为问卷调查

1. 姓名:__________班级：____________ 联系电话:_________

2. 性别: ________ 出生年月________ 年龄_______ 民族_____

3. 受教育年限:______年身高:_______cm 体重_______kg

4. 职业:________ 婚姻状况:________ 出生地: ________

5. 您一般习惯用左手还是右手写字/吃饭/拿扫把/拖地/画画（请画勾）:

左右

6. 疾病史:脑外伤昏迷史

有无

7. 高热惊厥史

有无

8. 有无其他疾病史

有无

9. 是否抽烟:

是否

10. 至今抽烟多少年:_______年; 每天抽烟:_____根，每周频率（次）:_____

11. 是否喝酒:

是否

12. 至今喝酒多少年:______年; 每天喝酒:_________ml; 每周频率（次）:_________

13. 有罪感

没有责备自己，感到自己已连累他人认为自己犯了罪，或反复思考以往的失和错误认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉

14. 抑郁情绪

没有只在问到时才诉述在言语中自发地表达不用言语也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪病人的自发和非自发语言(表情、动作)，几乎完全表现为这种情绪

15. 自杀

没有觉得活着没有意义希望自己已经死去，或常想到与死有关的事消极观念(自杀念头)有严重自杀行为

16. 入睡困难

没有主诉有时有入睡困难，即上床后半小时仍不能入睡主诉每晚均有入睡困难

17. 睡眠不深

没有睡眠浅多恶梦半夜(晚上12点以前)曾醒来(不包括上则所)

18. 早醒

没有有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡早醒后无法重新入睡

19. 工作和兴趣

没有提问时才诉述自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打采，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动病室劳动或娱乐不满3小时因目前的疾病而停止工作，住院患者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务

20. 迟缓:指思维和语言缓慢，注意力难以集中，主动性减退。

没有精神检查中发现轻度迟缓精神检查中发现明显迟缓精神检查进行困难完全不能回答问题(木僵)

21. 激越

没有检查时表现的有些心神不定明显的心神不定或小动作多不能静坐，检查中曾站立搓手，咬手指，扯头发，咬嘴唇

22. 精神性焦虑

没有问到才时诉述自发地表达表情和言谈流露明显忧虑明显惊恐

23. 躯体性焦虑

没有轻度中度，有肯定的上述症状重度，上述症状严重，影响生活或需加处理严重影响生活和活动

24. 胃肠道症状

没有食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食进食需他人催促或请求或需要应用泻药或助消化药

25. 全身症状

没有四肢、背部或颈部沉重感，背痛，头痛，肌肉疼痛，全身乏力或疲倦上述症状明显

26. 性症状:指性欲减退、月经紊乱等

不能肯定，或该项对被评者不适合。(不计入总分)轻度重度

27. 疑病

没有对身体过分关注反复考虑健康问题有疑病妄想伴幻觉的疑病妄想

28. 体重减轻

没有一周内体重减轻1斤以上一周内体重减轻2斤以上

29. 自知力

知道自己有病，表现为忧郁知道自己有病，但归于伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息等完全否认有病无法评估

30. 日夜变化(如果症状在早晨或傍晚加重，先指出哪一种，然后按其变化程度

没有轻度变化重度变化

31. 人格或现实解体:指非真实感或虚无妄想

没有问及时才诉述自发诉述有虚无妄想伴幻觉的虚无妄想

32. 偏执症状

没有有猜疑有关系观念有关系妄想或被害妄想伴有幻觉的关系妄想或被害妄想

33. 强迫症状

没有问及时才诉述自发叙述

34. 能力减退感

没有仅于提问时方引出主观体验病人主动表示能力减退感需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需他人协助

35. 绝望感

没有有时怀疑”情况是否会好转”，但解释后能接受持续感到"没有希望"，但解释后能接受对未来感到灰心、悲观和绝望，解释后不能排除自动反复诉述"我的病不会好了“或诸如此类的情况

36. 自卑感

没有仅在询问时诉述有自卑感(我不如他人)自动诉述有自卑感(我不如他人)病人主动诉述:"我一无是处”或”低人一等”，与评2分者只是程度的差别自卑感达妄想的程度，例如"我是废物“或类似情况

37. 因使用智能手机而缺少工作计划

不同意一般不同意一般同意同意严重同意严重不同意

38. 在课堂上很难集中精力，或使用智能手机进行工作或完成任务时

严重不同意不同意一般不同意一般同意同意严重同意

39. 使用智能手机时，手腕或颈后部感到疼痛

严重不同意不同意一般不同意一般同意同意严重同意

40. 没有智能手机就无法忍受

严重不同意不同意一般不同意一般同意同意严重同意

41. 当我不拿着智能手机时，感到不耐烦和烦躁

严重不同意不同意一般不同意一般同意同意严重同意

42. 即使我不使用智能手机，也要记住我的智能手机

严重不同意不同意一般不同意一般同意同意严重同意

43. 即使我的日常生活已经受到很大影响，我也永远不会放弃使用我的智能手机

严重不同意不同意一般不同意一般同意同意严重同意

44. 不断检查我的智能手机，以免错过微信等社交应用上其他人之间的对话

严重不同意不同意一般不同意一般同意同意严重同意

45. 使用我的智能手机比我预期的更长

严重不同意不同意一般不同意一般同意同意严重同意

46. 我周围的人告诉我，我使用智能手机太过头了

严重不同意不同意一般不同意一般同意同意严重同意

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