望湖苑社区留守儿童情况调查问卷

亲爱的小朋友，你好！这是一份关于你在社区生活和学习情况的调查问卷，目的是为了了解你的需求，让社区能为你提供更好的帮助和服务。请你根据自己的实际情况填写，不要担心对错，我们会保护你的个人信息。谢谢你的参与！

1. 你的性别

男女

2. 你现在就读的年级

一年级二年级三年级四年级五年级六年级

3. 你和谁一起住在这个社区

爷爷奶奶外公外婆其他亲属其他

4. 你的父母是否在外地工作

爸爸在外地，妈妈在本地妈妈在外地，爸爸在本地爸爸妈妈都在外地爸爸妈妈都在本地

5. 你平均多久和爸爸妈妈通过视频或电话联系一次

每天每周1-2次每周3-4次每月1-2次很少联系

6. 你觉得和爸爸妈妈的沟通时间足够吗

很足够比较足够一般不太足够很不足够

7. 在学习方面，你觉得自己哪些学科比较薄弱

语文

数学

英语

其他学科

8. 你完成家庭作业时，是否需要别人帮忙辅导

完全不需要偶尔需要经常需要总是需要但没人帮总是需要且有人帮

9. 你对自己的学习成绩满意吗

非常满意比较满意一般不太满意很不满意

10. 你课后通常会做哪些事情（可多选）

看电视玩手机游戏看课外书帮家里做家务和小伙伴出去玩自己发呆其他

11. 你在社区里有好朋友一起玩吗

有很多有几个有1个没有

12. 当你遇到不开心的事情时，会告诉谁

爷爷奶奶/外公外婆爸爸妈妈（电话或视频）学校老师社区里的小伙伴没有人可以说

13. 你觉得自己在社区生活开心吗

非常开心

很不开心

14. 你希望社区为你提供哪些活动或服务（可多选）

作业辅导故事分享会画画/手工兴趣班体育游戏活动安全知识小课堂和爸爸妈妈视频通话的帮助其他

15. 你最喜欢做什么事情？

16. 你现在最希望得到什么帮助？

更多问卷复制此问卷