安阳市第八中学七年级班级校园欺凌专项排查问卷[复制]

本表由班主任结合日常班级管理、谈心谈话、学生反馈、家校沟通、日常巡查情况如实填写，全面摸排班级欺凌隐患。

年级

七年级

班级

一、班级基础管理概况

1、本班学生人数

男生人数女生人数：总人数：

2、本班日常班级纪律、同学人际交往整体情况：

整体融洽，无矛盾纠纷，班风良好基本稳定，偶发小摩擦、口角争执，可及时化解矛盾较多，学生间关系紧张，存在小团体、拉帮结派现象问题突出，频繁发生冲突、对立情况

二、班级欺凌隐患全面摸排情况

1、本班是否存在明确的校园欺凌事件/欺凌苗头：

无任何欺凌事件、无隐患苗头存在轻微矛盾、口角争执，未构成欺凌存在欺凌苗头、隐性欺凌行为，已介入干预发生过一般欺凌事件，已处置化解发生过较为严重的欺凌事件，已上报学校

2、本班排查发现的欺凌/隐患类型（可多选）

无相关问题语言欺凌：辱骂、侮辱性外号、嘲讽恐吓、恶意诋毁社交欺凌：孤立排挤、拉帮结派针对个别学生、限制交往肢体冲突：推搡打闹、轻微殴打、故意肢体伤害财物欺凌：索要钱财、抢夺损坏他人物品网络欺凌：班级群内恶意攻击、P图恶搞、传播隐私谣言其他隐性欺凌/不良行为

3、欺凌/隐患主要发生场所：（可多选）

教室内课间走廊/楼梯校园厕所/操场上下学途中网络社交群组无固定场所

三、重点关注学生摸排情况

1、本班是否存在易受欺凌的重点关注学生（性格内向孤僻、人际交往薄弱、家庭特殊、身体差异、经常独来独往等）：

无有，共____人，已建立关注台账，定期谈心

2、本班是否存在易实施欺凌/行为冲动的重点学生（脾气暴躁、拉帮结派、经常违纪、有霸凌倾向、家校管教薄弱等）：

无有，共____人，已重点管控、谈心教育、家校联动

3、对重点学生的日常管控措施：

每日关注谈心，专人结对帮扶定期沟通引导，及时化解矛盾简单提醒教育，跟踪不到位暂无针对性管控措施

四、事件处置与家校联动情况

1. 本学期本班是否接到学生、家长关于欺凌、被欺负的相关反馈：

无任何反馈有轻微矛盾反馈，已当场调解化解有相关投诉反馈，已全面处置并回复家长有未化解、未处置完毕的相关问题

2、防欺凌工作家校沟通情况：

全覆盖告知家长，常态化家校联动重点学生一对一沟通，家校配合到位仅按学校要求统一通知，无专项沟通家校沟通不畅，配合度低

3. 已发生的欺凌/矛盾事件，处置完成率、学生满意度：

全部妥善处置，学生无异议、无后续隐患基本处置完毕，偶有反复处置不彻底，仍存在隐患矛盾

五、排查结论

经全面摸排、日常核查，本班目前不存在校园欺凌事件，整体安全稳定，对隐患苗头已全程管控、及时化解，后续将持续加强日常管理与安全教育，严防欺凌事件发生。

班主任签字：

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